Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ в гештальт-терапии. © 2021, Виктория Таран

Виктория Таран (Киев) – клинический психолог, сертифицированный гештальт-терапевт (сертификат ВОППГП, 2021), сертифицированный гештальт-коуч (сертификат GCI, 2021)

Я выбрала эту тему, потому что было интересно изучить связь между психопатологией и экзистенциальным анализом.

Исторический экскурс.

Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ вызревают в философско-клиническом пространстве ХХ века, когда философия и психиатрия в поисках ответа на кантовский вопрос: «Что такое человек?» обращаются друг к другу. Представители этих направлений – К. Ясперс, Э.Минковски, Э. Штраус, Л. Бинсвангер, и другие стремятся философски осмыслить почти не знакомое философии пространство – область психической патологии, формируя яркое и своеобразное теоретически-практическое поле. Вызревшая в результате единая экзистенциально-феноменологическая традиция представляет ярчайший пример взаимодействия и столкновения философской теории с практикой, с реальностью и конкретным человеком. Она возникает под влиянием феноменологии Э. Гуссерля, интуитивизма А. Бергсона, фундаментальной онтологии М. Хайдеггера, описательной психологии В. Дильтея, понимающей социологии М. Вебера, неокантианства П. Наторпа.

Многообразная проблематика феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа охватывает проблемы онтологии и гносеологии, антропологии и этики. В пространстве взаимодействия философии и психиатрии по-иному и с особой остротой начинают ставиться традиционные философские проблемы: проблема онтологических оснований бытия, критериев истинности опыта, экзистенциалов человеческого существования, процедур и методов познания человека, пределов и границ понимания другого. Являясь чрезвычайно сложным и многоаспектным философско-клиническим явлением, эта традиция открывает для истории философии проблему междисциплинарных заимствований, влияний и механизмов. Раскрывая перед нами малоизвестные страницы истории философии ХХ века, в череде взаимовлияний и взаимопересечений, она позволяет дополнить и переосмыслить важные моменты её развития.

Специфика философии и психиатрии, их характеристики и особенности во все времена содержали потенциал сближения. Вот некоторые из них.

Со стороны психиатрии:

Психиатрия, являясь позитивной наукой, несёт за своими постулатами о сущности и природе психического заболевания уровень философской (позитивистской) методологии и поэтому так или иначе связана с философией в самой своей основе. Необходимость изменения теоретических допущений приводит к необходимости изменения методологии. Свидетельства этого процесса можно увидеть на примере феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа.
За любой теорией психического заболевания так или иначе стоит онтология, определяющая статус окружающей больного реальности, статус его феноменального мира, специфическая гносеология, очерчивающая границы и возможности его исследования, антропология, которая говорит нам о больном как таковом, и обязательно этика, устанавливающая ту систему моральных предписаний, в рамках которой мы определяем критерии и социальный статус болезни.
Исследуя психически больного человека, психиатрия нуждается в картине его положения и антропологического статуса в мире, поскольку затрагивает не только его психическую, но и моральную, политическую, волевую, метафизическую составляющие. Для того, чтобы ответить на вопрос, как происходит поломка, в чём она состоит, к чему приведёт и как её исправить, нужно знать не только устройство механизма, но и его происхождение, предназначение и статус.
Обращаясь к психическому расстройству и пытаясь включить его в систему позитивных описаний, психиатрия сталкивается с необходимостью определения статуса не только нормы, но и патологии, требуя, таким образом, некоторых дополнений и развития философской системы.

Со стороны философии:

Интересуясь онтологическим устройством мира и стремясь схватить его во всей полноте, философия не может ограничиться лишь его разумными и упорядоченными проявлениями, для своей завершённости она с необходимостью должна охватить и безумие, безумного человека и безумный мир.
Психическое заболевание может представлять для философии своеобразной призмой, увеличительным стеклом, где она может увидеть то, что было бы невозможно увидеть в норме. Используя этот инструмент анализа, она способна проникнуть в онтологические тайны бытия.
Психиатрия привносит в философию конкретность: она представляет ей повседневность и индивидуальность, даёт ей динамизм и многообразия в их предельном выражении – психически больном человеке.
Кризисы психиатрии, как и кризисы любой другой науки, нередко отмечают неполноту и проблемные точки её метафизической, гносеологической, антропологической или этической платформы.
Психиатрия как специфическая, антропологически ориентированная практика, даёт философской теории возможность приложения и развития, показывая уместность или неуместность её постулатов.
Многие философские проблемы находят своё отражение в психиатрии: проблема статуса реальности, истины; проблемы сознания и телесности, идентичности и субъективности, небытия и смысла жизни, формирования общества и механизмов его функционирования и взаимодействия с человеком.

Общим «объектом», элементом пересечения всех теоретических элементов и практических устремлений и в философии, и в психиатрии является человек, поэтому точка схождения этих наук лежит в антропологии.

Выделяют четыре этапа в исследованиях психической патологии:

Первый этап – начальный, в него входят исследования З. Фрейда, Э. Блейлера и др., феноменологические изыскания В. Вейгандта, Р. Гапууа и др. Основная направленность работ данного этапа характеризуется обращением психиатрии к гуманитарной проблематике, расширением границ психиатрии. Фрейд впервые предлагает междисциплинарную теорию возникновения и развития психического заболевания (истерии), не ограничивая её предметными рамками неврологии и психиатрии, однако эта теория так и не выходит за рамки позитивистского редукционизма. Блейлер же совершает эпистемологический переворот в психиатрии: предлагает диагностировать психическое заболевание по невидимым признакам и впервые описывает внутрипсихическую реальность больного шизофренией. После этих открытий изучение психического заболевания реализуется в исследованиях творчества душевнобольных, что вносит немалый вклад в становление философского взгляда на безумие. После работ Х. Принцхорна прилагательным «шизофренический» начинают обозначать иррациональную манеру поведения, и творчество художников, и определённую форму психоза. Развитие феноменологической психологии и появление феноменологии запускает развитие феноменологических исследований в клинике, постулирующих необходимость обращения к непосредственному опыту психически больного человека. Но, несмотря на обилие теорий и отдельных идей, на этом этапе цельного направления на границе философии и психиатрии так и не сформировалось.

Второй этап – встреча философии и психиатрии, философско-клинический синкретизм. Развитие описательных исследований в клинике, появление феноменологии и общая гуманитаризация психиатрии привели психиатров к закономерному вопросу о том, каким образом может быть изучен внутренний мир психически больного человека. Психиатрия обратилась к философской феноменологии, что привело к возникновению феноменологической психиатрии, постулировавшей существование феноменальной реальности психически больного человека. Представители экзистенциального анализа, используя отдельные положения теории М. Хайдеггера, начинают говорить о патологических изменениях существования больного и направляют своё внимание на пред-опыт болезни.

Третий этап практически связан с развитием антипсихиатрии. Антипсихиатрия зарождается в 60х гг. ХХ века. Несмотря на неоднородность, её можно определить как междисциплинарное движение, ставящее две основные проблемы: экзистенциальных основания психического заболевания и взаимодействия психически больного и общества. Позиция философско-клинического синкретизма обеспечивает своеобразное сочетание в антипсихиатрии психиатрии и философии, теории и практики, а также возможность построения представителями антипсихиатрии философско-антропологических и социально-философских теорий функционирования человека и общества.

Четвёртый этап – синтез философского и клинического знания, оформление междисциплинарной области на границе философии и психиатрии (начало этапа – середина 90 гг. ХХ века).

Феноменологическая психиатрия показала саму возможность органичного переплетения философии и психиатрии и создания на основе такого переплетения эклектичной философско-клинической теории. Она впервые обозначила основную проблему этой философско-клинической области – проблему опыта психически больного человека, а также сущности и содержания патологической реальности. Попытавшись отказаться от естественнонаучных критериев нормы и патологии и следуя правилам феноменологической редукции, представители феноменологической психиатрии постулировали реальность патологического опыта, наделив психическое заболевание онтологическим статусом и вписав его в экзистенциальный порядок бытия.

Экзистенциальный анализ продолжил традицию феноменологической психиатрии, но наравне с внутренним опытом включил в область исследования и окружающий мир пациента. Окончательного оформления достигла в экзистенциальном анализе онтологически-онтическая область как основное пространство философско-клинического исследования, а концепт экзистенциально-априорных структур выступил первым достаточно проработанным концептом этого метаонтического философско-клинического пространства.

Экзистенциально-феноменологическая психиатрия – это внимание к пациенту, акцентирование его свободы и ответственности, его личностного выбора, а антипсихиатрия – это лечение без лекарств, правовая защита психических больных и защита маргинальных элементов общества, например, диссидентов, нередко мы слышим именно такие трактовки.

Джанни Франчесетти, Микела Джечеле и Ян Рубан в книге «Гештальт-терапия в клинической практике», глава 2 «Гештальт-терапевтический подход к психопатологии» говорят, что в гештальт-терапии не существует ясно обозначенных разграничений между здоровыми и патологическими переживаниями. Говоря о патологическом опыте, они имеют ввиду континуум между плюсом здоровья и плюсом патологии и подразумевают, что все попытки диагностической категоризации всегда соотносились с причинами. Ценность моментального переживания и ценность непреднамеренности каждой ситуации подкрепляют закономерность и значимость всего жизненного опыта. И это предотвращает кристаллизацию человеческого опыта в фиксированный гештальт.

Этимологически слово «психопатология» (psychopathology) состоит из трёх корней: «психо» (psycho-), «пато» (-patho-), «логия» (-logy). Psyche (греч. «душа») происходит от psychein (дышать). Patho (греч. πάθος – страсть, страдание) происходит от paschein – страдать. Logos означает дискурс, беседа, трактат. Следовательно, психопатология – это дискурс о страданиях дыхания (души). Психопатология является чем-то неуловимым, что не может быть ограничено стабильной формой объекта.

В данной статье авторы рассматривают страдание оживляющего дыхания, страдание «живущего» тела, которое не является телом, как объектом. Все «живущие» тела живут именно потому, что у них присутствует интенциональность, то есть намерение вступать в контакт с окружающей средой. Психопатологию можно рассматривать как страдания индивида или же как страдание поля: и тогда это страдание появляется в личности и может быть трансформировано личностью, поскольку индивид является частью выбора поля. И это изменение фокуса рассмотрения открывает два разных подхода к изучению психологического страдания: психопатология может считаться явлением, принадлежащем личности или явлением, возникающем из поля и принадлежащем пространству «между», описанному Бубером. Это то явление, которое происходит на границе контакта.

Опыт – это не то, что принадлежит только организму, и не то, что принадлежит только среде. Опыт возникает как «средний голос» на границе контакта. Фигура переживания, которая возникает контекстуально из фона, является фигурой, которая принадлежит индивиду. Если в психопатологии мы рассматриваем явления, возникающие на границе контакта, то, строго говоря, мы не можем рассматривать страдания, как страдания исключительно субъекта: страдает взаимосвязь, отношения между субъектом и миром: то пространство, которое организм переживает и в котором организм становится живим. С этой точки зрения психопатология становится патологией отношений, патологией контактной границы, пространства «между».

Страдание может восприниматься и творчески выражаться индивидом, но оно возникает на контактной границе. Агентом этих переживаний является Self. Для гештальт-терапии психология является изучением того, что происходит на границе контакта, в то время как то, что происходит внутри организма – это царство биологии и физиологии, а вне организма – социологии и политики. Таким образом, психопатология должна обязательно соотносится со страданиями этой границы.

Такой подход влечёт за собой ряд важных следствий: психопатология – это не просто субъективное страдание, это страдание пространства «между». Наличие этих страданий может почувствовать любой человек, состоящий в отношениях: с другим человеком или с третьей стороной. Страдание воспринимается организмом, но оно не принадлежит ему. Оно возникает и развивается в рамках отношений, т.е. в пространстве, к которому оно принадлежит и в котором оно создавалось: на границе контакта. Следовательно, мы можем понимать психопатологию как знание о страданиях оживляющего дыхания, о страданиях пространства «между», о страданиях контактной границы.

Психопатологические страдания происходят из недостатка значимых контактов и выражают недостаток значимых контактов, и это наиболее важный и наиболее ранний и фундаментальный фактор развития Self и роста организма. Индивидуальные ощущения этого страдания проявляются в осознавании (awareness), которое всегда является осознаванием на границе контакта. Страдание принадлежит отношениям, но может случиться так, что не все вовлечённые в отношения стороны чувствуют его. Психопатология может ощущаться как субъективная боль, например, когда человек охвачен тревогой или меланхолией. Тем не менее, это также может быть страданием, которое воспринимается только другим человеком, и где патология – страдание – заключается именно в том, что индивид не способен чувствовать боль. В этом случае целью поддержки является помощь человеку в том, чтобы он стал способным чувствовать эту боль. Осознавание страдания в отношениях – это лечение само по себе.

Отношения никогда не состоят исключительно из двух человек: всегда есть третья сторона. Теория поля подразумевает наличие фона, который придаёт смысл фигуре: в различных ситуациях из фона могут возникать разные фигуры, которые закрепляют и придают смысл актуальным отношениям. Например, это может быть терапевт, супервизор и супервизорская группа, или же терапевт, пациент и его бред. Терапевт в данном случае является фоном, который удерживает и сохраняет основные условия ситуации, которые почти потеряны в психотической области: он продолжает дышать, чувствовать течение времени, ощущать пространство «между» и сохранять надежду на возникновение общего смысла. Он должен верить, что даже в таком состоянии у пациента есть интенциональность контакта. При этом терапевт берет на себя роль третьей стороны, роль окружающей среды, способной контейнировать отношения и обеспечивает важные экзистенциальные пространственно-временные координаты этих отношений. Важно создать атмосферу, поддерживающую появления архаических – безумных и неполных отношений. Терапевт должен быть способным чувствовать, давать опору и в некотором роде быть заражённым этим полем, в котором нет места желанию подтвердить своё определение реальности. Важный диагностический элемент лежит в подавляющей необходимости присутствия третьей части отношений. В психотическом поле не только пациент, но и сами терапевтические отношения обнаруживают огромную потребность в поддержке: и если её не хватает, то одним из рисков является слияние с пациентом против его контекста. Терапевт может слепо чувствовать обязанность спасти пациента, несмотря на существующие ограничения возможностей помощи, ограничения семьи или общества. Сильная потребность, ощущаемая третьей стороной, может быть указателем на степень серьёзности ситуации. Эта третья часть отношений вовлечена не только в терапию, но и в психопатологию. Для большинства серьёзных нарушений лечение может быть трудным потому, что окружающая среда (от семьи до общества) не так активно меняется. Время от времени пациент может достигать успеха в установлении здоровых отношений с психотерапевтом, в которых присутствует меньше страдания, но за пределами терапевтического кабинета этого не происходит. Не только пациент «нуждается» в изменениях, но часть и семья и социальный контекст тоже являются «больными».

Итак, психопатология является страданием границы контакта. Это страдание может ощущаться как субъективная боль, как боль индивида. Иногда, когда индивид не ощущает эту боль, другой человек или третья сторона отношений могут ощущать эти страдания. С клинической точки зрения не боль является патологическим явлением, патологией является невозможность её поддержки и поддержки способности наиболее полно осознавать её на индивидуальном, семейном и социальном уровнях. Для того, чтобы уменьшить боль индивида, существует пространство «между», существует граница, которая предназначена для страдания. Таким образом боль может восприниматься как уменьшающаяся, но осознаваемая. С точки зрения развития возможность снизить боль, не получаемую достаточной поддержки, является творческим приспособлением, которое защищает человека, семью, общество.

Полный опыт взаимодействия является здоровым опытом, и он создаётся через совместное строительство на границе контакта. Он может быть узнан через создание яркой, гармоничной, сильной и стройной фигуры. Для того, чтобы такая фигура была создана, важно, чтобы Self полностью присутствовал на границе контакта. А для этого нужна достаточная поддержка. Боль, не получающая поддержки, становится анестезией, бесчувствием, и, таким образом, формируется неспособность воспринимать Self или окружающую среду и другого человека. Если предоставляется достаточная поддержка, то человек может чувствовать боль. При недостаточной же поддержке он является отсутствующим и не осознающим на границе контакта, и тогда он может действовать с жестокостью и саморазрушением. Одним из способов предотвращения и лечения причинённого вреда на социальном уровне является обеспечение поддержки боли.

Из перспективы гештальт-терапии симптомы являются продуктом творческого приспособления Self и отображением человеческой уникальности. Психопатология является созданным феноменом поля, который представляет собой уникальное творческое приспособление в трудной ситуации. Когда это приспособление становится фиксированным, оно перестаёт удовлетворять потребности личности и её окружения, и это сужает спектр потенциальных возможностей индивида. Симптомы рассматриваются не как отдельные аспекты, а как редуцированный спектр функций. Симптомы указывают на ограниченную гибкость в реакциях клиента, так как он органичен иметь свободно протекающий контакт с окружающей средой.

Психопатологический синдром является феноменологически наблюдаемым проявлением фиксированного гештальта. Эти жёсткие, ригидные паттерны вызывают страдание границы контакта и страдание в отношениях. Также эти паттерны становятся фигурой в терапевтических отношениях: и клиент, и терапевт – оба являются со-творцами психопатологии, которая возникает в их отношениях. Терапевт может выйти из ригидного поля, используя своё осознавание. Таким образом он даёт поддержку отношениям и предлагает клиенту шанс для расширения его спектра возможностей.

На человеческие страдания можно взглянуть, как на возникающую фигуру, выраженную через личность, но осуществляемую в поле отношений. Каждый человек получает от жизни и через отношение наследие боли и радости, ресурсов и ограничений, и это его шанс трансформировать боль в красоту и полное присутствие. Поддерживая людей в их стремлении преобразовать боль в красоту, мы, как терапевты, ежедневно погружены в эту трансформационную работу, а для того, чтобы поддержать эти стремления, мы должны быть чувствительными и способными понимать, к какому контакту и к каким отношениями призывает страдающий человек.

Список использованной литературы

Гештальт-терапия в клинической практике. От психологии к эстетике контакта. / Под ред. Джанни Франчесетти, Микелы Джечеле и Яна Рубала. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2017. – 688 с.
Власова Ольга. Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ. История, мыслители, проблемы. – М.: Издательский дом «Территория будущего», 2010. – 640 с.