Клинический подход в гештальт-терапии. Даниил Хломов, Елена Калитеевская

Клинический подход в гештальт-терапии.

Даниил Хломов, Елена Калитеевская

© Д. Хломов, Е. Калитеевская, 2005, статья впервые опубликована в сборнике материалов МГИ «Гештальт-2005».

Хломов Даниил Нестерович (Москва) – психотерапевт, кандидат психологических наук, гештальт-аналитик, директор и руководитель долговременных обучающих программ Московского Гештальт-института. Президент Ассоциации психологов-практиков, член Международной Ассоциации Групповой Психотерапии, член FORGE – международной тренерской федерации в области гештальт-терапии, член Совета Международной ассоциации развития гештальт-терапии (AAGT), постоянный тренер международных программ по гештальт-терапии (Германия, Франция, Великобритания, США).

Калитеевская Елена Ростиславовна (Москва), психотерапевт, кандидат психологических наук, Директор образовательных программ МГИ, декан ф-та «Гештальт-терапии (гештальт-анализа) в частной и клинической практике», член Ученого Совета Института жизнетворчества. Сертификат Европейской ассоциации гештальт-терапии — EAGT (ФРГ, Франция), член FORGE — международной тренерской федерации в области гештальт-терапии, член Международной ассоциации развития гештальт терапии (AAGT). Стаж практики — более 20 лет, 7 из них работы в клинике.

Данный текст представляет собой размышления на тему работы гештальт-терапевта в области клинической патологии и составлен на основе диктофонных записей лекций, включенных в базовый курс «Теория и практика гештальт-терапии».

Введение

Психиатрия как специальная область стала развиваться сравнительно недавно, в последние 200-250 лет. До этого времени люди с различными психическими расстройствами распознавались как нарушенные физически, либо как преступники или как одержимые бесом. Развитие психиатрии привело к организации социальной ниши, куда этих людей стали размещать. Сохранились страны, где психиатрии нет, например, Ливия. Интеллектуальные и гуманистические тенденции начала XX века вывели психопатологию из узких рамок психиатрических больниц, определив область «микропсихиатрии», психопатологии обыденной жизни (3. Фрейд). Основной пафос работы психотерапевта определялся долгое время как задача с помощью длительной аналитической работы справляться с «микропсихиатрией».

Люди склонны преувеличивать табуированность всего, что касается психиатрии. Психиатрия очень хорошо регулируется социально. Например, известна история с Бехтеревым, лечившим Сталина, после чего диагноз «паранойя» был устранен вместе с Бехтеревым. Долгое время этого диагноза не существовало, и ничего… Или понятие адаптации, сформированность социальной мотивации как критерий психического здоровья. Понятия «адаптация» и «творческое приспособление» относятся к совершенно различным мировоззренческим структурам. За понятием «адаптация» стоит коллективный проект, статистическая социальная норма, результат, хороший для всех, идеология тренинга. Творческое приспособление, способность к восстановлению которого является целью психотерапии, — всегда проект индивидуальный.

В свое время психиатрия использовала в политических целях индивидуализм, нелояльность, несогласие. Это очень тонкие вещи — адаптация «вынужденная» или «выбранная». А если человек «обламывается» в своей адаптации? Например, от страха. Или-вообще не хочет идентифицироваться со стандартами данного общества? Этот человек болен? Нет, однако в какой-то момент он может начать «тащиться» от собственной нестандартности, после чего вдруг обнаруживает, что разрушил то, за что боролся. Возможно, с ним действительно что-то не так. А многие из тех, кто действительно болен и имеет психиатрический диагноз, заботятся о себе, аккуратно обращаются со своим состоянием, умеют распознавать начальные стадии декомпенсации, вовремя бьют тревог, пьют лекарства, ходят в реабилитационные группы. С этой точки зрения они здоровее нас, поскольку мы все думаем «да ладно…».

Психиатрические клиники долгое время были «изолятом» в обществе, местом, где можно было спрятаться во времена репрессий, «государствами в государстве». Оттуда можно и не выходить, все для жизни есть…

Существует противопоставление — «большая психиатрия» (психозы) и «малая психиатрия» (неврозы, пограничные расстройства или, по-нашему, психопатии). Для психотерапевта важно различать понятия «диагноз», «клиническая феноменология», «патология контакта». Есть диагноз психиатрический, а есть диагноз «психологический» — диагностика качества жизни пациента.

Лекарства, применяемые в области психиатрии, охватывают, в основном, всего три параметра: повышение активности, снижение активности, установление границ аффекта. Обширный словарь энциклопедических названий — диагнозов — является, по существу, результатом массы конкретных исследований. Реклама лекарств, различающихся лишь степенью очистки, щедро оплачивается фармакологическими фирмами. Нашей же задачей является не работа с шизофренией или с депрессией. Для нас важно, как человек устанавливает контакт.

И здоровье, и болезнь — не просто наличие или отсутствие болезненных симптомов. Это способы жить в мире. Симптом — это организующий фактор в поле «организм — окружающая среда!». Болезнь есть способ жить в мире, изъясняясь на языке симптомов. Являясь одновременно и выражением проблемы, и частичным ее разрешением, симптом трансформирует ситуацию из остроневыносимой в хронически-неприятную. Симптом — это межличностное послание, содержащее символическую информацию. Любой симптом — это то, что когда-то было творческим приспособлением, превратившись впоследствии в защитный адаптивный паттерн, ограничивающий развитие.

      Со своими симптомами пациент может обращаться по-разному, давать им различную власть над своей жизнью, разрушать отношения, которые сам признает важными, или как-то организовать жизнь так, чтобы важное в ней сохранять и поддерживать. Наши клиенты условно делятся на «пациентов» и «клиентов», в зависимости от степени небезразличия человека к своей собственной жизни. И часто это не зависит от тяжести расстройства. Симптомы могут быть предъявлены как сходные при различной патологии. Например, страх может быть симптомом функционального невроза, может быть включен в структуру характера или быть проявлением психотического уровня нарушений. Здесь важно соотношение фигуры и фона, определение тяжести состояния по контексту. Головная боль может быть следствием того, что человек вчера просто «перепил», а может являться симптомом истерического расстройства личности. Клиническая феноменология подразумевает не только текущее состояние, но и контекст, в котором оно возникает, не сведение человека к симптому, а целостность опыта. Психологическое содержание симптома субъективно.

Долгое время обсуждался вопрос о возможности работы психологов с психотическими пациентами. Это возможно только в особых условиях, в клинике, иногда амбулаторно, но только тогда, когда пациент работает с врачом, и врач поддерживает наш контакт. Без этих специальных условий работать нельзя. Из разных соображений, в том числе, из соображений безопасности пациента и собственной безопасности.

Например, в случае ажитированной депрессии активности много, а в душе —  отчаяние. Очень высок риск суицида, при этом внешне такой пациент может выглядеть вполне социально адаптированным. Или, наоборот, человек развивает продуктивную симптоматику — бред, галлюцинации. С бытовой точки зрения он выглядит просто ужасно, а с психиатрической — наоборот, вполне перспективно. Если есть продуктивная симптоматика — значит много энергии, и, если ее организовать, такой пациент вполне способен адаптироваться. А вот если нарастает «негативная» симптоматика — апатия, утрата контактов, сужение интересов — это плохо, поскольку это-то как раз не особенно восстанавливается.

Примером может служить злокачественная форма шизофрении, начинающаяся в основном в юношеском возрасте и составляющая, по данным различных авторов, до 10% от всех диагнозов. В этом случае без всякой продуктивной симптоматики нарастает апатия и человек быстро движется к слабоумию (первое название шизофрении — «раннее слабоумие»). Если обратиться к старой психоаналитической идее, что все в минимальной степени есть у всех, то процесс жизни есть процесс постепенного «ослабоумливания». То, что мы видим у пациентов — преждевременное старение. Вот такая философская идея. Так что не будем высокомерны… Есть масса людей, которые просто не в курсе, что они больны. Просто их жизнь организована так, что их патологии никто не видит. Например, они могут успешно работать программистами или переводчиками, практически не выходя из дома. Вот если им придется резко изменить жизнь — тогда их расстройство станет заметно.

Всем психотерапевтам следует знать психопатологию хотя бы в общих чертах. Приблизительно у 10% людей есть психическое расстройство того или иного уровня и, если у вас более 10 клиентов, вероятность встречи с психопатологией возрастает. Если на интенсиве более 100 человек, есть высокий риск, что хотя бы один из них будет в остром состоянии. Это не значит, что он заболел от интенсива, просто его состояние, наконец, стало возможным заметить.

Всегда стоит адекватно оценивать свои возможности. Психолог должен уметь выполнять диспетчерскую функцию, т. е. поддерживать связь с профессиональным сообществом, вовремя переключая пациента на соответствующего специалиста: психиатра, невропатолога, нейропсихолога, дефектолога и т. д.

Во всем мире психотерапевты получаются из пациентов. Выбор заниматься психотерапией — это особенный выбор. Внутри каждого из нас также есть 10% психопатологии и клиническая тема всегда находит отклик в душах и в личной истории участников групп. Контакты с людьми — очень тяжелая работа, поэтому важно знать про свои ограничения. Деление людей на «нормальных» и «ненормальных» — искусственное деление. Человек — это система саморегуляции. В каждом из нас есть внутреннее безумие, которое мы сдерживаем из различных соображений: хочется сохранить отношения, стыдно, страшно, что схватят и т.д. Если у человека разрушаются регуляторные механизмы — безумие «всплывает» на поверхность. Говорят, например, про кого-то, что он «находился в состоянии аффекта». Это значит, что регуляторная система на какой-то момент отказала.

«Внутренний безумец» есть у каждого, но у одних система регуляции работает лучше, у других — хуже. Кроме того, люди по-разному относятся к своему «внутреннему безумцу». Кто-то боится его или стыдится, кто-то находится с ним в дружеских отношениях, а кто-то прямо «навязывает» его всем — «Смотрите, какой я нестандартный!» Вообще, все, что связано с индивидуальностью, нестандартностью, творчеством, все это — «безумие».

С понятием «норма» всегда существовала путаница. С точки зрения медицины, здоровье есть мера вероятности возникновения болезни. С позиции психологии, здоровье — это способность, выйти за пределы своей биологической, социальной и даже психологической детерминированности, выступая субъектом своей жизни в изменяющемся мире (0000). В гештальт-подходе это означает способность к творческому приспособлению, к конструктивному поиску в ситуации неопределенности. Это способность к саморегуляции для сохранения качества жизни, которое человек выбирает для себя сам. С этой точки зрения, критерий нормы может быть только индивидуальным и процессуальным. «Нормы» как усредненного стандарта в природе не существует. Использование этого понятия противоречит феноменологическому принципу гештальт-терапии.

Диагноз в гештальт-терапии — это процесс поиска смысла, возникающего из соотношения фигуры и фона, это феноменологическое исследование в процессе диалога терапевта и клиента. Фон также подвижен, однако, его динамика иная, чем динамика фигур терапевтического процесса.

Осуществляя «фоновую» диагностику, мы обращаемся к функции personality, отвечающей за поддержание условно стабильной картины жизни self. Важно также ввести понятие «позитивной диагностики» и обращать внимание не только на то, что нарушено в процессе развития, но и на то, что работает. Диагностика ресурсов имеет прямой терапевтический эффект. К позитивной диагностике относится выяснение форм социальной поддержки клиента и его способов поиска поддержки, интересов и зоны успешности, использования опыта неудач и т.д.

Проведение позитивной диагностики выявляет уровень самоподдержки клиента. В числе факторов, обеспечивающих самоподдержку, наиболее важны следующие: способность устанавливать близость, радоваться и получать удовольствие, любопытство, юмор, азарт, способность к игре, конструктивная агрессия, сексуальность, знание своих исторических «корней» и семейных историй и т.д.

В отличие от «фоновой» диагностики, диагностика фигур контакта в терапевтическом процессе — это диагностика уровня энергии и анализ прерываний клиента, а также, главным образом, фрустрированных потребностей клиента, его незавершенных задач развития, спроецированных в терапевтический контакт. Основной принцип для терапевта — позволить себе осознать очевидное и позволить очевидному произвести на вас впечатление.

Для решения вопросов дифференциальной диагностики перед включением пациента в терапию можно пользоваться схемой первичного диагностического интервью, описанной О. Кернбергом в книге «Тяжелые личностные расстройства» (Кернберг, 2001). Он предлагает беседу с клиентом, пользуясь метафорой круга и обозревая цикл «ключевых симптомов», связанных между собой. Движение по часовой стрелке соответствует углублению симптоматики.

Беседа начинается с предложения клиенту рассказать о его трудностях и о его представлениях о психотерапии. Ключевым симптомом, отделяющим сектор неврозов от сектора, пограничных состояний и являющимся важнейшим для диагностики пограничных расстройств, он считает «диффузию идентичности».

В то время как невротик (Кернберг выделяет функциональные неврозы и неврозы характера) обладает интегрированным представлением о себе, пациенты с пограничной организацией личности демонстрируют плохую интеграцию между концепциями «Я» и значимых других, противоречия в восприятии самого себя и бледное скудное восприятие других людей. Привычка жить в дезинтегрированном состоянии приводит к тому, что пограничные пациенты никогда толком не знают, кто они и какие они, а также не могут описать другого человека так, чтобы у терапевта сложился целостный образ. Многие психотерапевты сходятся на том, что пограничным клиентам трудно сопереживать. Психопатология подавляющего большинства наших клиентов относится к зоне неврозов или пограничных расстройств личности; При этом пограничные пациенты могут вызвать значительные сложности в работе, при работе с ними от психотерапевта требуется опыт и навыки самоподдержки.

Ключевым симптомом для сектора психозов, следующего за сектором пограничных расстройств, является нарушение у психотиков способности к тестированию реальности. Это может проявляться в психотических поведенческих симптомах, нарушениях эмоциональной сферы, расстройствах мышления, соответственно, по содержанию (бред) я по организации, а также в наличии галлюцинаций. То есть, если психотерапевту и пациенту не удается согласовать свои представления о реальности, значит с кем-то из них непорядок. Здесь возможности психотерапии ограничены и, как правило, требуется лекарственная терапия. Психозы, как поезда, ходят по своему расписанию. Психотик меняет «мир», создавая свою собственную реальность. Поэтому стремиться «вылечить» психотика — грандиозная идея для психотерапевта. В советское время разрабатывали систему психологической реабилитации после лечения в период ремиссии для того, чтобы как-то приспособить человека к жизни. Это, собственно, и есть зона работы психолога.

О. Кернберг делит зону функциональных психозов на три части, различая маниакально-депрессивный психоз, шизофрению и паранойю. Немецкая традиция, получившая развитие в школе А.Снежневского, обозначает область психозов как зону «единого психоза» шизофрении.

Ключевыми, симптомами, характерными для следующего за психозами сектора органических поражений — головного мозга (острых и хронических) являются нарушения в сфере ощущений, памяти и интеллекта. Здесь работа психотерапевта практически бесполезна и включается, его диспетчерская функция.

Надо отметить, что дети в своем развитии демонстрируют весь спектр психотических расстройств, а подростковый возраст, кризис идентичности является психопатией по определению. Во Франции, например, диагноз «психоз» не ставят до 21 года.

Можно сказать, что опыт жизни человека, его развитие — это опыт столкновения и совладания с различными психотическими вызовами, как внутренними, так и внешними. В той или иной степени мы все имеем психотический опыт.

Динамическая концепция личности.

Клиническая феноменология

Феноменологический подход — одна из базисных черт гештальт-терапии. К вопросу о терминологии, Гештальт-терапия — это клинико-феноменологический подход. Феномен — это явление, данное нам в опыте чувственного познания, в отличие от ноумена, постигаемого разумом. Феноменология — учение о явлении. У Н.Гартмана непредвзятое выявление и описание феноменов рассматривается как первая ступень систематизирующей работы мысли, за которой следуют проблематизация и теория. Феномены описываются, а не объясняются. Как важнее, чем Почему.

В то же время, типологизация личностных характеристик человека — один из самых увлекательных и полезных в работе разделов психиатрии, психологии личности и психоанализа. Возможно ли феноменологически подходить к проявлениям личности человека? Может ли гештальт-терапия ассимилировать достижения других направлений?

То, о чем пойдет речь далее, есть ассимиляция теоретических положений, разработанных и описанных в психодинамической традиции. Это описание феноменов, лежащих в основе личностной типологии.

Один набор исследований был связан с описанием шизоидной личности. Начался он исследованиями группы в Пало Альто в Калифорнии, которой руководил Дон Джексон. Он пригласил Грегори Бейтсона, философа, антрополога и психолога. После смерти Д. Джексона Г. Бейтсон возглавил эти исследования и в концепции «double bind» (двойного послания) дал классическое описание шизоидного ращепления (Бейтсон, 2000). Двойное послание — это как раз то, что вызывает расщепление. Бейтсоном описаны семейные характеристики и коммуникативные особенности в исследованиях шизофрении и шизоидности как ее ослабленного отражения.

Другой набор исследований был: связан с метафорическим периодом развития психоанализа, обращением к греческой мифологии, откуда и пришло слово «нарциссизм». В психоанализе, в частности, в работах В. Райха это явление оценивалось как позитивное, как следствие высокого уровня развития — с одной стороны. А с другой стороны — «нарциссизм» рассматривался как явление патологическое. Интересно, что в книгах крупнейших исследователей нарциссизма А. Лоуэна и X. Когута вы не найдете их ссылок друг на друга. На конгрессах конца XX века большинство психиатров обозначали нарциссические расстройства как основные, предполагая, что они заняли место истерии начала века.

Третья большая группа исследований касалась описания пограничной личности и феномена зависимости. В наибольшей степени это отражено в работах О. Кернберга и Дж. Боулби (классика психологии развития, подробно описавшего формирование и разрушение эмоциональных связей и феномен привязанности) (Боулби, 2004).

Эти три феномена очень важны. Когда читаешь всех этих авторов, то понимаешь, что все вокруг и ты сам относятся именно к той области, которую каждый из них описывает. В общем, к кому обратился — тем и болеешь, на то и существуют специалисты. Складывается впечатление, что все они описывают что-то, что есть у каждого, просто в разной степени.

Динамический цикл контакта

В 1996 г. Д. Хломов впервые описал основные положения динамической концепции личности в гештальт-терапии, используя метафору трехголового дракона. Основное содержание этой концепции в том, что у каждого человека мы можем наблюдать три типа поведенческих реакций, соответствующим трем основным личностным патологиям, феноменологически описанным в аналитически-ориентированном подходе: это шизоидная личность, пограничная личность и нарциссическая личность. В сборнике «Гештальт-96» в статье Д. Хломова была опубликована сводная таблица этих трех типов личности (цитируемая по лекции Стивена Шона). Динамическая концепция личности предполагает рассматривать не три типа личности, а три фактора, три составляющих личностных реакций. В оригинале говорится о пограничной (borderline) личности, хотя в традиционной отечественной литературе именно термин «невротическая» наиболее соответствует описанию. Все эти три составляющие в большей или меньшей степени присутствуют в личности каждого человека. Именно это придает объем переживаниям, гибкость контакту. Здоровая реакция содержит все три измерения. Одна и та же проблема может быть по-разному изложена этими тремя «головами». Психопатическая реакция, как правило, содержит только одно измерение — переживания «уплощаются». Между этими «головами» существуют определенные отношения и взаимодействия, что может выражаться в том, что способ изложения проблемы не соответствует реально стоящей за этим потребности.

Например, можно начать конкурировать от страха отвержения и конфликт будет способом осуществления привязанности. Три составляющих личности присутствуют не только у клиента, но и у психотерапевта. Клиент всегда провоцирует терапевта на реакции из той части, на языке которой он к нему обращается. Если терапевт идет на эту провокацию — происходит фиксация одного способа выражения и контакт теряет гибкость. Если терапевт бдителен и способен к гибкому реагированию, он старается включить все составляющие личностной реакции клиента.

Почему у человека присутствуют все эти характеристики? Если мы рассматриваем жизнь человека и его формирование с точки зрения цикла контакта, то человек в своем развитии (в снятом виде это выражается в способах организации конкретного опыта) последовательно проходит все его стадии.

Динамическая концепция личности — это инструмент описания, анализа феномена контакта, а не описание реальности.

В 1998 г. Даниилом Хломовым была предложена схема цикла контакта в соответствии с динамической концепцией личности в гештальт-терапии. Цикл контакта в этой системе понятий поддерживается последовательной сменой трех метапотребностей, регулирующих смену тактических направлений контакта:

 1) метапотребность в безопасности,

2) метапотребность в привязанности (зависимости, связанности),

3) метапотребность в манипулировании (свободном обращении, действии с другим объектом или субъектом).

Наличие этих базовых метапотребностей подтверждается в работах психоаналитиков, развивающих теорию объектных отношений (Хломов, 1998,2003).

Метапотребность в безопасности связана с шизоидной составляющей личности (соответствует шизоидно-параноидной стадии развития ребенка от рождения до 3-х месяцев, описанной М. Кляйн).

Вторая стадия цикла контакта соответствует включению метапотребности в привязанности, в зависимости, в удержании объекта. В работах Дж. Боулби подробно описаны паттерны поведения ребенка в период с двух-трех до шести-восьми месяцев, когда ребенок активно использует возможности привязанности для выживания и развития. На этом этапе ребенок обнаруживает, что его благополучие связано с присутствием другого.

Метапотребность в манипулировании связана с нарциссическими тенденциями в личности, с развитием способности манипулировать предметами, людьми, объектами внутреннего и внешнего мира.

Задача обеспечения безопасности соответствует зоне пре-контакта. Переход от преконтакта к контактированию связан с выходом из конфлюенции. Интроекция является переходной точкой, где решается задача установления границ. Задача установления привязанности занимает значительную часть зоны контактирования, связанную с проекцией.

Задача обеспечения свободы манипулирования, действия и обращения с выбранным объектом привязанности, а также с самим собой, со своими чувствами и переживаниями соответствует верхней части зоны контактирования и переходу от зоны контактирования в зону полного финального контакта (соответственно, зоны ретрофлексии и эготизма).

Важно отметить, что описываемые механизмы сопротивления или разновидности потери ego функции (П.Гудмен) (см. Перлз, 2001) являются нормальными и даже необходимыми дня здорового психосоциального развития, реакцией здорового творческого приспособления ребенка, механизмами его выживания и формирования его личности. Они становятся патологическими только в том случае, если оказываются фиксированными, «замороженными» паттернами поведения, несоответствующими возникающей актуальной ситуации.

Здесь уместно привести, в сокращении, отрывок из лекции Маргариты Спаньолло-Лобб, вице-президента Европейской Ассоциации Гештальт Терапии: «…Все теории развития сходятся в том, что у ребенка есть целостное переживание его «Я» в три года. Различия в подходах к развитию относятся к периоду от 0 до 3-х лег. Даниэль Стерн утверждает, что ребенок сразу может идти в контакт, в то время как М. Малер говорит о начальной стадии аутизма… Все сходятся на том, что начальная фаза от 0 до 3-х лет недифференцирована… это конфлюенция, неразличение границ. Далее следует фаза различения между собой и другим человеком, а уже потом фаза, когда ребенок может рассказать историю о себе. Д.Стерн полагает, что «нуклеарное Я» образуется на первой стадии, а «нарративное Я» — в постконтакте…

Дж. Салонья утверждает, что развитие происходит от «Мы» к «Я — Ты». Эта теория развития в гештальт-терапии связана с формированием способности выдержать контакт… У ребенка есть потребность в слиянии и у матери тоже, границ нет, есть интуитивное знание о том, что происходит. Ребенок приспосабливается к тому, как мать это проявляет, это здоровый процесс… После прорезывания зубов в 6-10 месяцев начинается период интроекции. За счет здоровой интроекции ребенок начинает говорить. Это делает его сильнее, он может сказать, что ему нужно, вместо того, чтобы бесконечно плакать. Это высвобождает энергию… Когда энергии слишком много возникает потребность в проецировании. Ребенок не может пока удержать энергию контакта и отдает ее обратно. У него избыточное волнение и его нужно успокаивать. Для ребенка важно находиться в окружении, которое удерживает, выдерживает его агрессию… В 5 лет ситуация меняется, но если в 2 года окружение не выдерживает агрессии ребенка и обвиняет его — он не доверяет окружению… Переключение с проекции на ретрофлексию происходит, если ребенок может доверять окружению и, значит, может доверять себе, может оставить, сохранить часть энергии для себя. Иначе энергия будет бесконечно проецироваться и растворяться в мире.

Например, как в случае паранойи — происходит бесконечное проецирование без проверки реальностью… После определения автономии ребенок может увидеть другого и может устанавливать контакт. Опыт self завершается и далее следует стадия, когда он может рассказать историю о себе… Ретрофлексия — это процесс удержания переживания «Я».

Эта теория развития помогает лучше понять переживания психотиков. Опыт до 3-х лет — это опыт доверия, до-личностный опыт. При конфлюенции гнев находится везде в мире, отношения с матерью растворены в мире. Ребенок может опасаться, что может убить мать, т. к. нет границ и это очень тревожно… Когда младенец чувствует голод, он не знает, что это голод. За счет здорового слияния мать знает это. Если мать не приходит, у ребенка нет поддержки, чтобы оставаться с этим чувством. Это как «бомба». Если мать приходит — формируется граница, которая защищает ребенка. Граница всегда создается средой. Именно отношения создают границы, ребенок сам не может это сделать.

Психотик — это качество переживания, это опыт длительного нахождения с внутренней «бомбой». Это похоже на землетрясение, слои смещаются, … ужас несуществования. Психотик все время находится под давлением страха нового землетрясения… «Бомба» для невротика, то, что его пугает, — это угроза его самооценке. Он боится, что недостаточно хорош для других. Но здесь присутствует целостное «Я». Психотик боится, что вселенная его поглотит, или что он рассыплется на кусочки. У невротиков больше нарушена функция personality, в психозе же больше нарушена функция id. С точки зрения клинической феноменологии, психотик — это качество переживания, а не диагноз.

Это качество переживания может требовать различной поддержки. Оно может быть у хроников и у сильно перепуганных детей. Психоз — это форма адаптации, творческое приспособление.

«…Пограничные состояния в большей степени определяются взрослыми. Ребенок сверхдетерминирован взрослыми и сохранение сути себя — его индивидуальная задача. Пограничные расстройства соответствуют точке выхода из конфлюенции…» (неопубликованная лекция, перевод Н. Кедровой, сокращения авторов).

Вернемся к динамическому циклу контакта. Развитие человека происходит в межличностном пространстве. Здоровое развитие предполагает активное и гибкое освоение человеком различных стадий организации опыта, повышение активности и произвольности его выборов.

На первой стадии человек осуществляет ориентацию во внутреннем мире. На границе зоны преконтакта и контактирования происходит разрушение конфлюенции, рождение «Я», которое выходит в мир с некоторым риском, осознавая свою потребность. Это возможно лишь в том случае, когда стадия преконтакта пройдена успешно и безопасность обеспечена. В первой части зоны контактирования фигурой становятся различные возможности среды для удовлетворения выявленной потребности, тестирование реальности. Чем лучше способность к тестированию реальности, чем больше энергии человек готов и способен затратить на этот процесс, тем более активным является его self. В результате этой активности, перебирания возможностей среды происходит выбор объекта привязанности, некого «Ты».

Далее, во второй части зоны контактирования наступает возможность идти к выбранному объекту, вступать с ним в отношения «Я — Ты», проявляя свободу обращения и действия и формируя в дальнейшем на стадии финального контакта здоровое слияние.

Психопатология означает, что всего этого не происходит. На схеме видно, что в каждом случае нарушается.

В первом случае более всего нарушается появление себя, «Я» является дезинтегрированным, расщепленным.

Во втором случае дезорганизована привязанность, невозможно сформировать объект привязанности или ясный образ другого человека. Объекты — это модификации людей. В нашем опыте первый объект, который ребенок распознает — это живой объект, а уже потом, по его характеристикам он распознает неживые объекты.

В третьем случае нарушается свобода действия и человек не способен получить то, ради чего был затеян цикл контакта, обесценивая свой выбор. Все эти фазы требуют времени. И, соответственно, им может быть уделено меньше времени, чем надо вплоть до игнорирования, либо можно чрезмерно «зависнуть» по времени на какой-то стадии.

Можно сказать, что основные вопросы, связанные с напряжением межличностных потребностей и соответствующие описанным стадиям, звучат так:

  • Быть или не быть? (стадия обеспечения безопасности);
  • Как быть без тебя? (поиск объекта, привязанности);
  • Как быть с тобой? (стадия манипулирования).

Динамический цикл контакта.

Психопатология

Представленная в настоящем тексте схема психопатологии с точки зрения динамического цикла контакта (см. рисунок), предложенная Д.Хломовым, многократно обсуждалась авторами между собой и в группах, уточнялись понятия, вносились дополнения. При подготовке данной публикации мы вполне отдавали себе отчет в произвольности и спорности многих излагаемых положений и в незавершенности работы. В то же время, теория жива, пока она «в пути». Ось развития, построения опыта на рисунке соответствует только левой части кривой контакта, традиционно изображаемой учениками школы Изидора Фрома в виде кривой, описывающей опыт во времени, форма которой совпадает с кривой нормального распределения. Эта часть кривой, представленная на рисунке, описывает три фрагмента организации опыта: преконтакт (обеспечение безопасности), первую фазу контактирования (установление привязанности) и верхнюю часть фазы контактирования, собственно переход от зоны контактирования в фазу финального контакта (манипулирование). В финальном контакте self теряет свою произвольность, это фаза слияния.

Для шизоидов характерны проблемы в первой фазе.

«Нормальная» шизоидность означает, что некоторое время человек находится в своем внутреннем мире и ориентируется в том, какие у него есть потребности и интересы, насколько безопасно появляться в среде. «Психоз» формируется в двух случаях:

1) Вся энергия self затрачивается на обеспечение безопасности. Цикл контакта как бы завершается на фазе преконтакта. Психотик остается в своем внутреннем мире, он не тестирует реальность, и его внутренняя реальность определяет мир, в котором он живет. Он будет бесконечно обеспечивать себе безопасность, «зависая» на этой стадии от чрезмерного страха и ужаса. Примером предельной остановки может служить кататония.

2) Игнорирование фазы обеспечения безопасности, а также фазы построения привязанности. Такой человек сразу включается в действие, не обнаружив себя и не построив отношения (например, при психических автоматизмах). Часто человек не обучен распознавать собственный страх. Если мы посмотрим на психотика в стадии обострения, он внешне может демонстрировать все приметы страха, даже ужаса, но нечувствителен к этому, поскольку с детства привык действовать в страхе. Для него это привычная ситуация.

Нарушения в зоне привязанности проявляются как зависимости.

Химические зависимости, расположенные на рисунке под осью здоровых реакций, могут формироваться как «сброс» напряжения или как формирование опыта на низком энергетическом уровне. Здесь принципиальным моментом является использование заменителей, суррогатов, химических агентов, которые служат универсальными заменителями. Их действие предсказуемо, постоянно и направлено прямо в «центр удовольствия». Строить отношения с неясным результатом, оправдывать ожидания, ждать отсроченного удовольствия — это напряжение. Проще использовать в качестве «Ты» суррогат. Над осью здоровых реакций располагаются психологические зависимости, различного рода невротические зависимости, ипохондрические, психосоматические расстройства и т. д. Это может проявляться в невротической полисимптоматике пограничного уровня. Основным здесь является затрата огромного количества энергии на привязанность к объекту без возможностей реализации удовлетворения потребности. Для того чтобы сформировать невроз, нужно большое количество энергии для его удержания. Зависимость образуется в том случае, когда безопасность не обеспечена на первой стадии цикла контакта за счет усилий собственного «Я». Тогда во второй фазе обеспечение безопасности происходит за счет чрезмерной привязанности к другому человеку или выбранному объекту, рассматриваемому крайне идеалистично. Реальное «Ты» не очень интересно. Здесь нет «Я», а есть только бесконечное идеальное «Ты», как цель и как предел хронически прерванного цикла контакта («зависание»). Человек появляется в отношениях без внимания к себе и без опоры на себя. Его «Я» существует настолько, насколько оно подтверждается неким идеальным объектом привязанности. В здоровой привязанности нет боли. В зависимости всегда есть боль, абстинентная угроза, угроза разрыва отношений, которая сталкивает человека с ужасом несуществования.

Описывая пограничные состояния, О. Кернберг имел в виду структурную организацию личности с «диффузией идентичности», отделяя ее от невроза как более глубокий уровень расстройства. При этом зависимости являются симптомами пограничной патологии. Метапотребность в привязанности, оставаясь неудовлетворенной, может вызывать нарушения различного уровня — от невротической патологии до пограничной клиники. Все же представляется возможным говорить о невротической составляющей личности, имея в виду не уровень расстройства, а скорее содержание проблем, возникающих на этой стадии цикла контакта. Это содержание связано с отношениями, а невроз — это нарушение отношений. Стадия контактирования предполагает выход из внутреннего мира во внешнюю среду, выход из конфлюенции. Граница всегда создается средой, именно отношения создают границы. В то же самое время на схеме ясно показана диффузия идентичности на этой стадии.

Нарушения в третьей фазе, фазе манипулирования, проявляются в различных типах нарциссического реагирования.

Человек, склонный к такому реагированию, «проскакивает» фазу преконтакта, не имея навыков ориентации в своем внутреннем мире, отрицает свое «реальное Я», опираясь на образ «Я», которое то грандиозно, то ничтожно. Лица с нарциссической фиксацией склонны к идеализации (в зоне привязанности) и последующему обесцениванию, полному или частичному (на стадии манипулирования). Полное обесценивание, невозможность установления близости, социопатия характерны для клинического нарциссизма. При этом обесценивается не реальное, а идеальное «Ты». Реальное «Ты» неинтересно, так же как и реальное «Я». Действия при этом не становятся опытом и не могут быть интегрированы в «Я».

Можно хромать на все три ноги, например, в подростковом возрасте, можно на две. Можно быть более «чистым типом» и хромать на одну, но сильно.

Условно, в цикле опыта как предельные нарушения можно выделить психозы, пограничные расстройства и социопатии.

Важно понимать, что и условно здоровые люди демонстрируют порой нарциссические реакции обесценивания, могут сорваться и напиться, а также уйти в некоторую аутизацию из-за коммуникативной перегрузки.

На каждом этапе цикла контакта нужно выдерживать негативные переживания для того, чтобы пройти этот этап.

На первом этапе это — ужас. Ведь сначала неизвестно, есть опасность или нет. Дальнейшее развитие уже опирается на некоторое знание.

На втором этапе нужно терпеть лишение. Чтобы выбрать что-то подходящее, надо терпеть, не срываться во что-то первое попавшееся.

На третьем этапе приходится выдерживать страх неудачи. А вдруг не получится? Этот страх может включать механизм опережающего отвержения. Или, наоборот, может быть переоценка себя, вытеснение страха неудачи. Например, покупка неадекватно дорогой вещи в кредит без соответствующего обеспечения.

Клиническая феноменология

Откуда идут и с чем связаны эти три тенденции в поведении человека — шизоидная, пограничная и нарциссическая, которые проявляются в движениях, в действиях, в чувствах, в способах восприятия и в проживании опыта структурирования поля? Все, что относится к этим трем зонам, есть у каждого, и, хотя феноменологически они могут быть описаны отдельно, по мере нашего развития мы последовательно проходим все эти стадии. Следующее далее феноменологическое описание — это не психиатрические и не психологические диагнозы, а предельное выражение условий жизни каждого человека. Это естественные приспособительные механизмы для того, чтобы справляться с повседневной травмой.

Важнейший вопрос для терапевта — определение незавершенной задачи развития клиента. Если эта задача завершена, человек становится более интегрированным, переходит на следующий уровень развития. Если же нет, клиент постоянно пытается ее завершить, воспроизводя свою хроническую ситуацию, свою фрустрированную потребность в отношениях с терапевтом. Контакт зависит от двух людей. Терапевт поддерживает и делает то, что не может делать клиент, чтобы как-то сбалансировать его и побудить прожить опыт, который клиент не прожил и хронически не проживает в своей жизни.

Самое ценное в здоровом развитии — это возможность перехода от одной метапотребности к другой. Задачей терапии является восстановление гибкости контакта.

Шизофрения и шизоидность.

На больных шизофренией лежит печать отверженности. «Отверженность» является качеством, присущим этим пациентам, описанным как аутизм. Это одна из ведущих характеристик шизофрении и шизоидных расстройств. «Здоровая» шизоидность означает желание немного изолироваться, побыть одному, успокоиться и восстановиться. Это нормальная реакция людей с коммуникативной перегрузкой, от которой мы, психотерапевты, очень страдаем. Сперва стоит дать некоторое описание особенностей больных шизофренией, поскольку там, как под увеличительным стеклом, можно видеть характеристики, относящиеся и к шизоидности.

Аутизм — это разрушение контактов, изоляция от мира. Вначале аутизм был обозначен как расстройство, как ведущая часть негативной симптоматики.

Однако попытка «растормошить» больных шизофренией является неправильной, поскольку аутизация — это защитный механизм от перегрузок. «Роскошь человеческого общения» — весьма сомнительная ценность для больных шизофренией. Существует термин — «сензитивный шизоид». Это человек, у которого очень высокая чувствительность, с которой он пытается справиться путем аутизации. Существует «богатый» аутизм и «бедный» аутизм. Известно красочное описание богатого аутизма через метафору «замка, внутри которого идут пиры и устраиваются заговоры, однако двери в него закрыты». Богатый аутизм — это источник творчества. Существует множество исследований творчества душевнобольных. Бедный аутизм проявляется в том, что человек не контактирует, потому что не может. Это означает личностный и интеллектуальный распад.

В 60-70-е годы исследовали жизненный путь выпускников спецшкол по сравнению с обычными школами. Количество психических расстройств у них оказалось на порядок выше. «Вундеркинды» впоследствии часто оказываются связаны с клиникой. Однако существует и другая сторона того же процесса. В США в 50-е годы проводились специальные исследования в связи с вопросом — может быть, стоит стерилизовать больных шизофренией для того, чтобы улучшить генетическую ситуацию в стране? Обследовались люди, у которых оба родителя были больны шизофренией и, соответственно, социальная ситуация детства у них была сходной, все они воспитывались в специальных учреждениях. В результате выяснилось, что 1/3 из них нормально адаптировались и ничем особенным не отличались от остальной популяции, 1/3 оказались больны шизофренией и другими психическими расстройствами, а 1/3 — входили в творческую и интеллектуальную элиту нации. Зарубежные клиники для больных шизофренией, как правило, очень богаты, поскольку их содержание обеспечивается родственниками больных. Эти родственники часто оказываются достаточно выдающимися и состоятельными людьми. Можно сказать, что шизофрения поражает «передний край».

Существуют и описаны провоцирующие особенности воспитания, характерные для больных шизофренией и шизоидов. Это ситуация постоянного давления, когда ребенка все время «подгоняет» сильно маниакальная мама. Ребенок не может жить в своем собственном темпе, ему постоянно приходится «спешить» и «стараться». Иными словами, такой человек постоянно оказывается на границе контакта раньше, дольше и с большей интенсивностью, чем он на это способен. Характерная ситуация: мама, «влетела» в комнату, где находится ребенок, что-то очень быстро проговорила, молниеносно что-то проделала и улетела, совершенно не обращая внимания на ребенка, на то, чем он занят, а ребенок после этого остается с вопросом, что это было, и с проблемой это как-то пережить. Такая мама его как бы полностью «поглотила». Такие проявления матери также являются шизоидными проявлениями, но с противоположным знаком, ее гиперактивность связана с сильной тревогой.

Поэтому, когда психотерапевт начинает подгонять клиента, который «хромает на шизоидную ногу», он, психотерапевт, провоцирует и моделирует ту же патогенную ситуацию. Таких пациентов нельзя подталкивать. Если человек говорит об эмоциях, в которых вам, психотерапевту, нет места, например, об ужасе или растерянности, важно следить за тем, чтобы не «стать этой маниакальной матерью». Ужас, в отличие от страха, никак не локализован. Это контакт пациента с чувством ужаса, а не с терапевтом.

Незавершенной задачей развития для шизоида является установление привязанности, поскольку существует страх, что в контакте он может быть разрушен или «поглощен». Таких пациентов терапевт может распознать по реакции своей собственной шизоидной части. В мире больного шизофренией границы или совсем не открываются, либо их нет вообще. Пациент либо сильно пугается, либо стремится «съесть» психотерапевта вместе со всеми его характеристиками и всей его жизнью. В известной комедии «А как же Боб?» пациент бесконечно влезает в жизнь терапевта, разрушая все его отношения.

Опыт, которого избегает шизоид — это опыт поглощения, уничтожения, деструкции. Для больных шизофренией характерны галлюцинации разрушительного содержания. Когда границы между внешним миром и внутренним миром разрушены, все становится пугающим.

Основная пугающая эмоция у шизоидов — это ужас. Такие люди либо постоянно находятся в ужасе, либо, наоборот, совершенно ничего не боятся. Нормального среднего, адекватного ситуации уровня переживания у них не бывает.

С одной стороны, шизоид хочет замедлиться и дистанцироваться, так как мир слишком интенсивно и слишком близко подходит к нему. С другой стороны, само переживание ужаса очень агрессивно. Ужас есть всегда диалог двух внутренних фигур — испуганной и пугающей, агрессивной. Агрессия у такого пациента может высвободиться совершенно неожиданно. Завершенные суициды, самые ужасные самоубийства наблюдаются именно у больных шизофренией.

Для шизоидов характерны сложности с технической стороной контакта, дефицит социальных навыков, избегание отношений. С точки зрения цикла контакта, для них трудна фаза контактирования.

У Кречмера описаны два типа строения тела у шизоидов — астеники и атлеты. Атлетическое строение связано с постоянным напряжением мышц, их повышенным тонусом, постоянной мобилизационной готовностью. Такие люди всегда в ситуации контакта напряжены больше, чем нужно, удерживая вытесненный страх. Если ребенка побуждают ходить раньше, чем он готов, прежде чем у него сформированы соответствующие группы мышц, он начинает опираться на другие мышцы, избыточно их напрягая. Поэтому у шизоида редко бывает «кошачья грация».

В терапии шизоиды склонны к интеллектуализации и заторможенному поведению. Причем интеллектуализация в контакте для шизоидов является компенсаторной реакцией, творческим приспособлением. Их характерные реакции на действия со стороны среды — растерянность, страх, замешательство. Поэтому терапевту важно быть мягким, осторожным, не давить, не навязывать свое направление, не подгонять, оставляя клиенту достаточно времени для того, чтобы он успел себя обнаружить. Не стоит сильно приближаться к такому клиенту. Терапевту не стоит также вести себя очень эмоционально и демонстрировать бурную эмпатию. Нежелательны также слишком частые и длительные терапевтические встречи.

Шизоиды всегда чутко реагируют на избыточность, находясь в постоянном перенапряжении по поводу контактов. Поэтому терапевту надо снизить свою активность и действовать под девизом: «Не спеши, не старайся, возьми себе время…» Взрослые пациенты и клиенты сами себя подгоняют, поскольку гиперактивная стеничная мать, «встроенная» внутрь, формирует гиперкомпенсированную шизоидность. У таких людей выраженные скоростные характеристики, они планируют массу дел, постоянно пребывая в сильной тревоге. Коммуникативное напряжение игнорируется, поскольку очень высоки навыки. Эти навыки как бы «оттренированы». Гиперкомпенсированная шизоидность внешне часто похожа на нарциссизм. Отличия их, однако, крайне существенны. Нарцисс, в противоположность шизоиду, крайне нуждается в поддержке, в близости и может ее переживать.

Психотерапевту, работающему с шизоидами, и, особенно, с больными шизофренией важно не давать т. н. «двойных посланий», следует быть очень ясным. Двойные послания провоцируют и моделируют ситуацию «первичного расщепления», которая вкратце может быть описана следующим образом. Если мама ребенка не любит, но на словах декларирует обратное, то ребенок оказывается перед выбором — воспринимать невербальное выражение нелюбви или вербальное выражение любви. Поскольку ребенок инстинктивно склонен выбирать любовь, он впредь будет игнорировать все невербальные эмоциональные составляющие контакта как разрушительные для него. Что же касается всего вербального материала, он будет восприниматься как поддержка, и в этой области ребенок будет усиленно продвигаться. Такие дети начинают рано говорить, читать, их очень успокаивают печатные тексты.

Теоретизирование, интеллектуализация являются механизмами совладания. Важно помнить, что здоровая шизоидность — это одна из сторон нашей жизни, избавиться от нее совсем невозможно и не нужно. Весь вопрос в выраженности расстройства и степени «хромоты».

Пограничные расстройства.

Зависимость

Основной метапотребностью, которая оказывается фрустрированной у пациентов данной группы является потребность в привязанности. Клиника нарушений при этом зависит от глубины расстройства — от невротических проявлений зависимости до симптоматики пограничного уровня.

Важнейшие качества пограничных пациентов — беспомощность и нуждаемость. Беспомощность и нуждаемость занимают место ужаса. Чувства можно определить как остановленное возбуждение. От 0 до 2-х месяцев возбуждение генерализованное и неконтролируемое. Это возбуждение, будучи остановленным, переживается как чувство ужаса. На следующем этапе развития все это возбуждение направляется на человека, который заботится о ребенке (комплекс «оживления»). Движения ребенка оказываются направленными к кому-то. Будучи остановлены, они создают ощущение беспомощности и нуждаемости. Поэтому незавершенной задачей развития оказывается отделение. «Психические роды» происходят позже, чем «биологические» за счет того, что происходит отделение. Психика всегда немного запаздывает по отношению к реальности, которая есть. Отделение происходит на протяжении всего первого года жизни ребенка и никогда не остается до конца завершенным, подпитывая ту часть личности, которая относится к привязанности. Это специальная задача — быть отделенным от других и сохранить себя. На этом этапе развития ребенок не может быть один. Следующего шага, связанного с обращением, манипулированием у него пока еще нет. Поэтому ребенок может испытывать привязанность или ужас. Если Другой уходит и привязанность не может быть обеспечена, чувство ужаса начинает разрушать хорошее состояние ребенка. Это период постоянного хождения с ребенком на руках. Если его положить, он начинает плакать. Безопасность на этой стадии развития обеспечивается за счет Другого и не может быть обеспечена собственными силами. Если тот, кто заботится, уходит, это переживается как потеря навсегда.

Избегаемый опыт у пограничных пациентов — это опыт покинутости, брошенности. Такой человек нарушает дистанцию в контакте в сторону сближения, стремится удержаться в слиянии (например, склонен заканчивать слова за другого, избыточно присоединяясь к нему).

Пугающая эмоция — подавленность, депрессия, постоянно удерживаемый ужас. Основные формы защиты — интроекция и конфлюенция. Подвергать агрессии высказывания другого опасно, поскольку он может бросить. Безопаснее проявлять готовность «заглотить» от него все, что угодно. Конфлюенция переживается как счастье.

Отношения невротических и пограничных пациентов строятся как зависимые от других. Другой человек и отношения с ним являются постоянным источником боли. Это страх боли, который хуже, чем сама боль.

Поведение этих пациентов в психотерапии характеризуется склонностью к чрезмерному эмоциональному отреагированию. Пограничные пациенты всегда выглядят более нарушенными, чем являются на самом деле, могут давать реакции, похожие на психотические. Они склонны к срывам, регрессу, постоянно стремятся нарушить личные границы психотерапевта и, вообще, очень неудобны. Таким пациентам свойственно задерживать оплату и затягивать время работы. Они нечувствительны и к собственным границам. Легко «продавливают» свои границы, если чувствуют зависимость и очень жестки и авторитарны, если оказываются у власти. Если ваши границы атакует шизоид, он будет вас «пожирать». Пограничный пациент, нарушая ваши границы, ждет, что вы с ним сделаете. Он очень хочет «на ручки», но боится, что вы его бросите.

Детская ситуация, провоцирующая развитие пограничных расстройств, характеризуется тем, что мать все время фрустрирует компетентность ребенка и его автономию. Она как бы говорит: я буду любить тебя, если ты будешь делать то, что я скажу, иначе — уходи, ты не мой ребенок. Таким образом, ребенок оказывается перед выбором — быть компетентным и голодным, остаться в одиночестве или быть зависимым и накормленным, оставаясь в слиянии. Мать в этом случае сама является беспомощной: и эксплуатирует беспомощность ребенка, когда он сам еще не может справляться с ситуацией.

Терапевтические установки в работе с такими пациентами следующие: Принятие в сочетании с ясным обозначением границ и рамок взаимодействия, обеспечение как эмоциональной поддержки клиента, так и конфронтации, поддержка осознавания клиентом обеих сторон процесса. Границы создаются средой и отношениями. Агрессия — это материал, из которого сделаны границы. Терапия — это риск отношениями в «малых дозах». Важной терапевтической установкой является поддержка компетентности клиента. Следует оставить место для его собственной жизни, поскольку сам он постоянно себя игнорирует. Терапевту следует поддерживать как свои собственные суждения, так и собственные суждения клиента. Важно, чтобы клиент осознавал, что его суждения могут отличаться от суждений терапевта, а контакт при этом не разрушается.

Поддержка компетентности клиента со стороны терапевта может восприниматься клиентом как «ловушка». Он может думать, что вы, подтверждая и развивая его компетентность, собираетесь оставить его одного, чтобы он сам один со всем справлялся. Поэтому пограничные клиенты склонны изображать беспомощность.

Поскольку данные пациенты постоянно борются за разрушение границ, терапевту крайне важно заботиться о себе, быть чувствительным к собственным границам и не идти «на поводу» у пациента.

Поддержка беспомощности и бросание в ситуации беспомощности — это провокация передачи ответственности, ранней готовности довольствоваться суррогатами и, в конце концов, алкоголизма. Химические агенты имеют постоянные характеристики, в отличие от людей.

Нарциссизм

Существуют многочисленные варианты древнегреческого мифа о Нарциссе, влюбившемся в свое отражение в воде и умершего в отчаянии от невозможности приблизиться к нему и обнять его, слиться с ним.

Популярный образ Нарцисса: полностью сосредоточенный на себе человек, обесценивающий себя, преследующий свои эгоистические нужды, не думая о других.

Описание из DSM-III грандиозное чувство собственной значимости или уникальности; заполненность фантазиями о неограниченном успехе, власти, блеске, красоте или идеальной любви; эксгибиционизм, требования постоянного внимания и обожания; холодное равнодушие; выраженное чувство ярости, неполноценности и стыда, враждебность или пустота в ответ на критику, равнодушие других или поражение; ожидание социальных привилегий, межличностная эксплуатация; отношения, колеблющиеся между двумя крайностями: сверхидеализация — обесценивание; дефицит эмпатии.

Совершенно другая картина возникает, когда психотерапевт с симпатией описывает нарциссическую личность как легко ранимую, с низкой самооценкой, очень зависимую от внимания, одобрения и любви других в сохранении своего чувства «Я». Нарцисс наполнен стыдом, крайне нуждается в близости, но не способен установить ее. Он отчужден дважды — от других людей и от своего реального «Я». Он постоянно общается не с реальными людьми, а с их образами. Нарцисс центрирован на себе, но не на своем реальном «Я», он слит со своим грандиозным идеализированным образом, идентифицируя себя при этом с неким базовым изъяном. При этом он отчаянно одинок, поскольку его способность к близости разрушена чувством стыда.

Незавершенная задача развития нарциссических клиентов — эмпатическая индивидуализация. Это означает, что человек не знает, как сочувствовать и сопереживать другому человеку и в то же время оставаться самим собой. Он либо растворяется в другом, либо изолируется. Это выражается, в частности, в сложностях принадлежать любому сообществу. Как быть собой и быть с другими одновременно?

Избегаемый опыт нарцисса — опыт уничтожения посредством стыда. Для него характерно отсутствие права быть таким, каков он есть, и ему очень страшно встретиться с тем, что он не так уж важен для других. Нарцисс стремится избежать разочарования, то есть не очаровываться и не привязываться, развивая механизм «опережающего отвержения». Признаком клинического нарциссизма является также избегание чувства зависти. Пугающая эмоция — чувство стыда. Для нарцисса характерно обесценивание отношений. В процессе терапии также проявляются отношения идеализации — обесценивания, вечное, характерное для нарцисса метание между «раем» и «адом». Это метание обусловливает такое качество личности как ее «биполярность» (по Кохуту): грандиозность или ничтожество, отрицание истинного «Я» (Лоуэн). Свой реальный размер человек определить не может. Нарциссические пациенты склонны контролировать своих терапевтов и провоцировать «иссушающие» отношения конкуренции. Одна из особенностей нарциссов — невозможность вступать в контакт без чувства превосходства. Беда в том, что если это превосходство обеспечено, у них пропадает всякий интерес к контакту.

В одной из трактовок мифа о Нарциссе богиня Гера, отвергнутая Нарциссом, в гневе на влюбленную нимфу Эхо лишила ее речи. Теперь Эхо могла повторять только чужие слова. Она ходила за Нарциссом и все ждала, пока он скажет хоть раз слово «люблю». Она этого так и не дождалась. В лексиконе нарцисса нет слова «люблю», либо оно имеет грандиозный демонстративный смысл. Сказать просто «я люблю поспать» или «я люблю творожок» невозможно, стыдно.

Формирование нарциссизма связывается различными авторами с острым «нарциссическим ранением», вызванным ранним разрывом близких отношений со значимыми людьми или сильным эмоциональным отвержением. Другим фактором развития нарциссизма у ребенка считается отсутствие эмпатического контакта между ребенком и родителями, когда ребенок рассматривается родителями только через призму его достижений, внутренний же мир ребенка их совершенно не интересует. Со временем ребенок начинает сам так же относиться к себе и к другим людям.

Видимо, развитие нарциссизма связано со слишком ранней автономией ребенка. Мама слишком рано убирает «мостик», существующий между ней и ребенком, слишком рано заставляет его справляться со своими нуждами одного, без поддержки. В отличие от матери пограничного пациента, бросающего его в ситуации беспомощности и фрустрируя его автономию, мать нарцисса отстраняется от ребенка, поддерживая его раннюю автономию.

Опыт контакта с матерью для ребенка — это опыт переживания мира. У шизоида — это опыт давления, ускорения и поглощения. У нарцисса — это опыт одиночества и безнадежности. Если мать ушла и не вернулась, ребенок остается со своей нуждой и с надеждой, что кто-то придет и поможет ему. В какой-то момент он справляется со своей нуждой, а этот Кто-то с этого момента становится тем, кто «не приходит». Это кирпичик, лежащий в основе фундаментального неверия человека в то, что его вообще могут под держать, что его нужда кому-то интересна.

Взрослые нарциссы обладают массой навыков. Они справляются со сложнейшими задачами в сочетании с неумением обращаться за помощью. У них существуют большие проблемы в принятии помощи. Все это выражается не только в сложностях выражения любви и близости, но и в невозможности, по крайней мере, в высочайшей сложности принятия любви со стороны другого человека. Нарцисс чувствует стыд в присутствии того, кто позволяет себе это делать. Он скорее всего будет отвергать человека, выражающего к нему любовь, и при этом чувствовать колоссальную нужду в нем.

Попытка нарцисса все контролировать в подтверждение своего могущественного «Я» выражается в эготических реакциях. Терапевтическая установка в отношении работы с нарциссическими клиентами предполагает интерпретацию нарциссической потребности в близости и принятие со стороны психотерапевта. Главное «орудие труда» терапевта — это его аутентичность. Аутентичность терапевта, его способность проявлять человечность и сохранять при этим профессиональную позицию приобретают особую важность в работе с нарциссическими клиентами. Важна поддержка «феноменологического осознавания» клиента, его способности замечать реального, истинного себя, быть внимательным к своим телесным ощущениям и к описанию событий внутреннего мира. Это эмпатическое выслушивание, медленная терапия в зоне преконтакта, задачей которой является повышение эмоционального реагирования на «средний уровень событий», где есть ценность маленьких шагов, а не только грандиозных проектов в жизни клиента.

Существует огромное количество литературы по нарциссизму. В сборниках Гештальт-97, 2001 и 2003 (статьи Д. Хломова, Е. Калитеевской и И. Погодина) достаточно подробно описана феноменология нарциссизма и психотерапия нарциссических расстройств личности. Чтобы не перегружать данный текст, адресуем читателя к этим статьям.

В той или иной степени нарциссизм есть у каждого. Здоровый нарциссизм означает способность человека действовать, достигать своих целей, стремиться сделать что-то совершеннее и прекраснее. Проекция — механизм, приносящий облегчение, поскольку «нарциссическое жало» направлено не на себя, а на «врага».

Аутентичность и стыд

С феноменологической точки зрения, человеческое «Я» — это переживание. Формирование «Я» связано с развитием способности ребенка к здоровой ретрофлексии, способности смотреть на самого себя, осознавать себя, встречаться с собой, поддерживать себя и признавать себя.

Видимость существования «Я» (образ «Я») есть у всех людей. Вопрос в том, насколько человек чувствителен к своему опыту и насколько он способен его интегрировать.

Занимаясь гештальт-терапией, мы не стремимся изменить человека. Скорее, мы пытаемся помочь ему осознать, кто он есть, чтобы он заметил и признал самого себя, такого, какой есть, и научился с симпатией с собой обходиться. Это и есть то, что называют восстановлением «самости», чувствительности к себе. После этого человек уже сам выбирает то, что для него важно. Важно быть собой, а не кем-то другим.

«Верность самому себе» является выражением аутентичности. Возможно дать «функциональное» описание аутентичности (Осин, 2004). Основным условием аутентичности является чувствительность к самому себе, способность слушать себя.

Первый шаг к аутентичности — осознавание человеком своих чувств как данности.

Второй шаг — обретение доверия к себе, внутреннего согласия со своими чувствами, что является основой свободы выбора.

Третий шаг к аутентичности человека связан с его способностью поступать так, как он считает нужным. Человек постоянно выбирает, следовать своему собственному пути или отказаться от него.

Четвертый шаг к аутентичности предполагает способность прислушиваться к сомнениям, ретроспективное доверие к себе.

Аутентичность — это способность, сказать: я есть. Я такой и я согласен с этим. И я буду поступать в соответствии с самим собой. Человек не может стать аутентичным раз и навсегда. Аутентичность — это качество бытия и свойство процесса.

Можно предположить существование связи между аутентичностью и стыдом (Е. Калитеевская).

Динамика self в цикле контакта отражает динамику процессов переживания «Я» в различных стадиях организации опыта.

«Я» различно на разных стадиях цикла контакта: «Я» — рождающееся, «Я» — выбирающее и действующее и «Я» — интегрирующее, нарративное «Я». Стыд возникает тогда, когда возникает переживание, что «я не равен самому себе». Таким образом, можно допустить, что стыд выступает регулятором аутентичности, чувственным сигналом, индикатором процессов нарушения аутентичности. Это может быть выражено через метафору: стыд возникает тогда, когда человек берет неверную ноту в «мелодии» самого себя.

Стыд — это всегда потеря поддержки со стороны поля, опыт одиночества. В онтогенезе, если окружение не выдерживает возбуждения ребенка и начинает стыдить его, у ребенка нарушается формирование способности выдерживать в дальнейшем самого себя.

Основа психотерапии стыда — восстановление способности к близости. Ключевым моментом здесь является признание себя в присутствии значимого другого, который это выдерживает. Признание не в смысле признания какого-то достижения, а признание как замечайте себя, обнаружение себя реального. Признание себя означает способность выдержать встречу с самим собой. Задачей терапии является восстановление у клиента функции стыда как конструктивного регулятора его существования.

Можно дать краткое феноменологическое описание стыда с точки зрения цикла контакта и динамики аутентичности.

1) Стыд, соответствующий нарушениям процесса появления «Я» в точке завершения преконтакта — токсический стыд. Это соответствует переживанию «Я не имею права на существование».

2) Обесценивание как стыд собственного выбора. Соответствующие переживания: «Я стыжусь тебя» или «Я такой, какой я есть, не могу быть принятым и любимым».

3) Стыд содеянного, так называемый «детский» стыд в постконтакте, подобный переживаниям ребенка на стадии приучения к горшку. Переживание: «Я, сделавший это, недостоин принадлежать к человеческому обществу».

В заключение, хочется надеяться, что описанный в данном тексте материал окажется полезным для практической работы.

Литература:

  1. Бейтсон Г. Экология разума. М.: Смысл, 2000.
  2. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. М.: Академический проект, 2004.
  3. Калитеевская Е. Ресурсы творческого несовершенства // Гештальт-97. М.: МГИ, 1997, с. 35-42.
  4. Калитеевская Е. Гештальт-терапия нарциссических расстройств личности // Гештальт-2001. М.: МГИ, 2001, с. 50-59.
  5. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии. М.: Класс, 2001.
  6. Осин Е. Н. Аутентичность // Экзистенциальная традиция, 2004, № 2 (5), с. 88- 92.
  7. Перлз Ф. Теория гештальт-терапии. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2001.
  8. Погодин И. Грандиозность и отчаяние нарцисса // Гештальт-2003. М: МГИ, с. 49-58.
  9. Хломов Д. Динамическая концепция личности в гештальт-терапии // Гештальт- 96. М.: МГИ, 1996, с. 46-51.
  10. Хломов Д. Индивидуальная история нарциссизма // Гештальт-97. М.: МГИ, 1997, с. 24-29.
  11. Хломов Д. Динамический цикл контакта в гештальт-терапии // Гештальт-98. М.: МГИ, 1998, с. 39-45.
  12. Kohut Н. The analisys of the Self. N.Y., 1971.
  13. Lowen A. Narcissism. N.Y., 1985.
  14. Yontef G. M. Awareness, dialogue, and process. Essays on gestalt therapy. Highland, 1993.

© Д. Хломов, Е. Калитеевская, 2005

Источник: Хломов Д. Калитеевская Е. Клинический подход в гештальт-терапии/ Гештальт-2005. Сборник материалов МГИ. М., 2005. -С.155-177.