• LOGIN
  • Корзина пуста.

Отто Ф. Кернберг “Неразделимая природа любви и агрессии” конспект семинара, июнь 2017

Биологические и психодинамические основы сексуального поведения

Первая предпосылка состоит в том, что сексуальность является наиболее фундаментальной основой поведения, и в то же время сильно отвергается психиатрией и даже психоанализом. Табу на изучение сексуальности характерно и для современного общества. Важным открытием Фрейда является открытие детской сексуальности, и к сожалению, этим открытием до сих пор пренебрегают в современных научных исследованиях. Андре Грин также много сделал для изучения детской сексуальности. Питер Фонаги указывает на то, что слишком ранняя ментализация сексуальности, способна снизить силу влечения.Также  в ряду людей,внесших вклад в исследование сексуальности, стоит упомянуть Лапланша и его вклад в понимание сексуальности.Сейчас теории детской сексуальности вытесняются теорией привязанности,хотя между ними нет противоречия.Как фрейдовская теория влечения,так и теория привязанности отвергает центральную роль эротического влечения в природе детской сексуальности. Изучение детского эротизма напрямую связано с изучением агрессии,так же важной для нормального развития.

Примечательно, что утверждения о важности сексуальности происходят не из психоанализа,а из французской философии.Прежде всего я имею в виду книгу Батайя(Jorge Bataille). Согласно Bataille, жизнь проходит между двумя полюсами: один полюс- это рациональное Я,связанное с реальным миром, адаптирующееся к социуму в реальном времени и пространстве .Другой полюс это страстное Я,характеризующееся переживанием безграничности времени и пространства,сопровождающимся трансгрессией и переживанием принадлежности к чему то большему. Если нет опыта страстного Я, то жизнь становится плоской и поверхностной.Однако если теряется реалистичное Я,жизнь тоже невозможно из за потери принципа реальности.Лакан называл это gui sense, принцип наслаждения, который способен ради своего удовлетворения уничтожить саму жизнь. На мой взгляд,сексуальная любовь предполагает соединение со страстным Я и присущими ему элементами агрессии.

Мы встроили эти компоненты в структурное интервью.На практике, когда мы опрашиваем пациента методом клинического структурного интервью,после того,как мы выясняем все симптомы, мы также интересуемся особенностями повседневной жизни,в социуме,в работе,любви и сексе и творчестве. Что важно,мы спрашиваем именно о настоящей жизни,а не о прошлом, о проблемах в текущей жизни.Мы спрашиваем пациента о его любовных отношениях,их длительности,  а также о том, удавалось ли ему(ей) совмещать любовь и сексуальность, или они были расщеплены.Затем спрашиваем о сексуальных фантазиях,оргазме, опыте мастурбации, любви и влюбленности.Далее о социальной жизни,способности к созданию дружеских отношений, коммуникации в  компании, выясняем его хобби,интересами за пределами работы.

Мы  также задаем вопросы для оценки степени интеграции идентичности, описывая самого себя и значимых других.Нормальная идентичность характеризуется высокой степенью интеграции.Отсутствие этой способности указывает на диффузию идентичности.Важно иметь смелость прямо и ненепосредственно распрашивать пациента об особенностях сексуальной жизни.  В Америке легче говорят о мастурбаторных фантазиях,чем о своих заработках.В культурах подавляющих гомосексуальность, с трудом говорят о сексуальной идентификации или гомосексуальных опытах. В культурах,где нет подобной репрессии, об этом говорят легко.Терапевт должен выработать способность принимать неконвенциональное сексуальное поведение,вырабатывая сексуальную зрелость. В чем же она состоит?

1

Я не пытаюсь описывать идеал совершенства, я скорее описываю схему ,с которой можно сравнивать варианты имеющихся нарушений. Обобщая, зрелая способность любви подразумевает способность к идеализации Другого, нежность, свободу, способность к стабильным удовлетворяющим отношениям и страстной любви в понимании Батайя.Также имеет место сочетание способности к возбуждению,взаимодействию, и оргазму. А также свободу в применении полиморфных перверсных компонентов в получении взаимного сексуального удовольствия (садизма, мазохизма,вуайеризма,фетишизма). Сексуальная близость является своего рода революцией любящей пары против конвенциональных ограничений. В обычной жизни инфантильная сексуальность подавляется, в порнографии же она представлена в отщепленной форме, без связи с другими элементами сексуальной любви.

Мы также изучаем частоту сексуальных актов.Эта частота, в свою очередь, зависит от возраста.Дети,которым не мешают мастурбировать (это данные исследования 60 х годов, когда значимо больше научным методом исследовали детскую сексуальность),игры с половыми органами начинают с полугода,до полутора лет. Мальчики чаще продолжают это делать, а у девочек это поведение тормозиться и возобновляется в позднем подростковом возрасте.У мальчиков подобного торможения добиться сложнее.Юноши, как правило, не испытывают трудности в получении оргазма, девушкам же приходится перенаучаться достижению сексуального оргазма,и после первого акта может уйти до года до его становления при условии регулярной половой жизни. Первым сексуальным объектом как для девочек, так и для мальчиков является мать.У мальчиков она бессознательно поддерживает сексуальность,у девочек столь же бессознательно подавляет.Такое этическое подавление является типичным. Мать для мальчика остаётся доминирующим объектом, вплоть до раннего подросткового возраста.Далее процесс развивается по эдипальной динамике, и поэтому мальчикам сложнее устанавливать эмоциональные отношения в подростковом возрасте, так как они все еще бессознательно пытаются избавится от привязанности к матери. У маленьких девочек в возрасте от 3 до 5 лет происходит сдвиг сексуальности с матери на отца.Мы не знаем, насколько это детерминировано генетикой,а насколько семейной ситуацией. Отец психологически дальше, чем мать,поэтому девочки в подростковом возрасте более способны к глубокой эмоциональной связи,так сказать ” на расстоянии”. У мальчиков-подростков бОльшая способность к сексуальной свободе и оргазму,  в то время как у девочек развита способность к эмоциональным глубоким объектным отношениям. В норме происходит здоровый обмен этими аспектами сексуальности. Для мужчин максимальная интенсивность оргазма, это в 16-25 лет до 5-6 оргазмов в неделю, в 35-40 два или три, в 60-90 один раз в две недели.Для женщин интенсивность желания растёт с 16 до 30 лет,п отом выходит на стабильное плато.

Культурный стереотип состоит в том,что сексуальность максимальна при создании пары,а потом снижается.Но это только стереотип,в здоровых отношениях сексуальность способна сохраняться долго на приемлемо высоком уровне. Итальянский социолог Алберони высказал предположение,что сексуальная близость базируется на революции двух любящих людей против конвенциональных устоев,позволяя им проявлять полиморфную инфантильную сексуальность,в определённой степени это взаимно разделённое бесстыдство, в противовес культуральному стыду.

Характеристики способности к зрелой любви

Способность переносить агрессию и амбивалентность в отношениях.Это способность воспринимать другого без искажения его образа.Андре Грин указывает на моменты “частного безумия” в парах,которое часто   скрывается от третьих лиц, и через эти конфликты в паре разряжается накопившееся раздражение,что служит сохранению равновесия. Способность терпеть  и выдерживать гнев и раздражение другого человека без потери интереса к партнеру также характерна для сексуальной зрелости.Также  к признамкам зрелой сексуальности стоит отнести заботу о благосостоянии другого человека при сохранении способности к отдельности. В хорошей паре члены этой пары имеют возможность сопереживать друг другу,чередуя интимность или отдельность, в своего рода пульсирующем ритме .В хорошей паре, как правило, нет борьбы за власть.При этом могут быть текущие конфликты, пр способности принимать те черты другого,которые  не могут быть изменены,и спосбность отличить их от тех, которые доступны изменению.Способность принимать ригидные идиосинкразии -это весьма малая плата за последующую гармонию в отношениях.

В отношениях присутствуют как эдипальные угрозы,так и соблазны . Согласно французской школе,есть элементы как исключения из эдиповой пары  третьей стороны, так и бунта против этого. Это  в частности, проявляется в фантазиях  ревности – о более привлекательном сопернике(сопернице).В случае обратной триангуляции мы видим попытку мести за исключение из связи. Как недостаток, так и избыток ревности является указанием на наличие серьёзных эдипальных проблем.

2

Важной частью удовлетворения в отношениях является наличие чувства благодарности у Другому в паре. Все это сильно отличается от увлеченности с временной идеализацией Другого, являющиеся типичной характеристикой нарциссических расстройств. Со временем любовные отношения изменяются, появляется больше возможностей для совместного созидания.Наиболее яркой особенностью творчества пары является желание завести детей с возможностью их воспитывать.В парах вырабатывается общая система ценностей и целей пары,присходит взаимное присвоение ценностей партнёра. Конфликты в паре неизбежны.Самые серьёзные связаны с неверностью.При оптимальном уровне отношений возможно достижение прощения и выхода отношений на новый уровень.Но возможен и разрыв.Генри Дикс описывает хронический конфликт в паре.Если конфликтом затронуты все области (повседневной жизни,ценностей и сексуальной жизни),это может указывать на скорый разрыв отношений.Разрыв пары это весьма травматичное событие, поднимающее много гнева, и на его проживание может уйти от одного до трех лет.Также любая пара так или иначе разрушается под влиянием смерти одного из партнёров, что в норме заканчивается тяжёлой депрессией выжившего партнёра,требующей длительной и бережной проработки в терапии.

 

Представление о сексуальной идентичности

Ранее я говорил об отношениях мужчины и женщины, поразумевая гетеросексуальную направленность влечения.Но я ничего не говорил о гомосексуальном и бисексуальном влечениях и вопросах идентичности. Остановимся на этом подробнее. Ядерная половая идентичность- это то,как воспринимает себя сам человек – мужчиной, женщиной или смесью одного и другого. Идентичность формируется на основе суммы влияния генетики и окружающей среды.Самую важную роль,все же,на мой взгляд, играет окружающая среда.Когда ребёнок похож на мальчика или девочку, родители и обращаются с ним соответствующим образом. Дети-гермафродиты воспринимают себя как мальчиков или девочек, в зависимости от того,какой пол им приписывают родители(исследования госпиталя Хопкинса). Если с мальчиком обращаются как с девочкой,это окажет очень большое влияние на формирование ядерной идентичности.Там, где мы видим несовпадение ядерной идентичности с биологическим полом, возможно восстановление личной гармонии при помощи операции. Также сочетание операции с гормональной терапией позволяет добиться результата.Существует множество случаев,когда биологический пол до какого-то времени устраивает человека,а затем, под влиянием психологических конфликтов, может быть принято решение о смене пола,что в дальнейшем чревато тяжелыми рассстройствами. Есть также люди,не имеющие проблемы с ядерной идентичностью, но которые хотят показать свою принадлежность к обеим полам. Часто это форма скрытых гомосексуалов.

В США и странах Латинской Америки также существует группа,не признающих принадлежность к полу, т.н. non gender.Они не хотят идентифицироваться не с одним из полов,видя в этом ограничения. Здесь мы видим серьёзные нарушения объектных отношений.

Клинический пример: Женщина 27 лет, обучающаяся психологии, практикующая бисексуальные отношения.Заводит связи с мужчинами и встречается (разово)с женщинами,которых находит в лесбийских барах. Она утверждает,что эта практика повышает её самооценку.Здесь мы видим тяжёлое нарушение в виде диффузии идентичности ,с доминирующей завистью к тем людям, у которых парные отношения все же успешно удаются. Это связано с бессознательным страхом перед образом идеализированного отца,который в её фантазии обязательно должен ее отвергнуть.

Ядерную идентичность определить достаточно легко – это то,кем человек себя считает. В случаях генетически детерминированных аномалий мы можем видеть проявления нарушений полоролевой идентичности,когда мальчик с раннего возраста предпочитает женские игрушки, а девочка мужские игры и игрушки. Выбор объекта влечения формирует либо гомосексуальный либо гетеросексуальный тип сексуального предпочтения.Этот вопрос слишком политизирован сейчас,что затрудняет объективную и непредвзятую оценку вопроса в процессе научных исследований. Генетическая предрасположенность к бисексуальности,свойственная эмбриональной стадии, никак не связана с психологической,зависящей скорее от идентификации с обеими родителями. На развитие этого влияют внешние обстоятельства. Может происходить и поздний сдвиг к гомосексуальности, как бывает у женщин, рано овдовевших и проживающих с другими женщинами в паре.Есть небольшое количество истинных бисексуалов. Они оказываются способны на эмоционально зрелость.Это чаще встречается у женщин. У мужчин бисексуалов чаще встречается диффузия идентичности,и нарушения объектных отношений.Гомосексуальность в целом,меньше угрожает женской половой идентичности.

Существует несколько гипотез ,объясняющих разницу в переживании полами гомосексуального влечения. Первая состоит в том,что в традиционно патриархальных обществах бОльшая толерантность и терпимость к женской гомосексуальности (исключая пожалуй Древнюю Грецию).В этих обществах подавляются все промежуточные формы гендерной идентичности, и больше чётко детерминированных гомосексуалов.Другая гипотеза утверждает,что женская идентичность более устойчива, так как девочка сразу идентифицируется с матерью, в то время как мальчику приходится затем менять идентификацию на отцовскую.Опыт популярного в 70-80 годы группового секса,позволил изучить различия в поведении мужчин и женщин.У мужчин предложение гомосексуального секса другим партнёром чаще вызывало панику, в то время как женщины чаще реагировали интересом.

Последним,четвёртым элементом является интенсивность полового влечения. На него влияют биологические факторы – снижение тестостерона, неврологическая патология.Но чаще мы имеем дело с торможением сексуальных фантазий, хранящихся в форме аффективных фантазий в области гиппокампа, актвирующихся при прямой (кожной) или косвенной (фантазийной) стимуляции. Об их роли в переживании здоровой сексуальности я расскажу в следующей лекции.

 

Психодинамическая модель аффективных компонентов  сексуального влечения

Фрейд предлагал модель двух влечений-Эроса и Танатоса как противоположно направленных конфликтных сил. Он объяснял истоки либидо способностью к эротическому возбуждению отдельных зон – слизистых отверстий и кожи, где первично формируется представление об эротических объектах. У Фрейда влечения- это скорее теоретический конструкт, сумма аффекта и репрезентаций. Результатом стало противоречие между сторонниками теории влечений, и теми, кто хочет от нее отказаться. Кляйнианцы и последователи Эго психологии, французская школа выступают за её сохранение,а вот сторонники школы объектных отношений её отвергают. В клинической практике мы видим, что теория влечений чаще подтверждается. Фрейд не был психиатром, он был классным неврологом, его книга по афазии до сих пор актуальна. Он стал заложником современной ему нейробиологии, в то же время отказавшись от соотнесения своей теории с ней. Пиаже первый предположил первичность аффекта. Фрейд же исходил из представлений Джеймса-Ланге об аффектах, как о физиологической разрядке возбуждения.

Только в 1929 Мак-Дугалл предложил считать аффекты врожденной первичной мотивационной силой. Современные представления базируются на аффективной нейробиологии как в работах Панксеппа (Pankseepp J.), также утверждающих первичность аффекта в мотивации .Он описывает 6 мотивационных аффективных систем: 3 положительных( привязанности,игры, эротизации), 2 отрицательных и нейтральную (систему оповещения).Система привязанности активируется в диаде мать-дитя, и отвечает за успешность любых отношенийигровая отвечает за социальную коммуникацию, не связанную с привязанностью, эротическая также существует с рождения, но нуждается в развитии и реактивации под влиянием контакта с другими. Система привязанности отвечает также за способность к заботе о себе и Другом, игровая служит целям активации интереса, эротическая система отвечает за сексуально возбуждение, и все вместе они составляют содержание того,что Фрейд относил к либидо. Две негативных системы- это система борьбы (нападения)-бегства, либо система отделения – паники. Система борьбы (нападения)-бегства маркирует все опасные и неприятные стимулы. Система сепарации-паники связана с ситуациями угрозы выживания, с ощущением беспомощности и пассивного страдания. Это парализующее чувство потери и беспомощности, которое никак нельзя изменить активностью, у детей такое наблюдается при внезапном исчезновении матери, либо мы можем наблюдать ее активацию у взрослых, в случае пережитого опыта витальной беспомощности в ситуации внезапной и интенсивной угрозы жизни. Фрейдовский Танатос являет собой комбинацию двух этих систем.

Теория влечений Фрейда отсылает нас к врожденным компонентам этих систем, для которых теперь известны и мозговая представленность и курирующие их медиаторные системы. Уже в 30-е годы, английский аналитик Брайли отметил, что, когда мы говорим о влечениях, мы говорим скорее о конкретных аффектах, их сопровождающих. И последняя система в классификации Панксеппа, система оповещения, подталкивает нас к поиску приятных стимулов. Она определяет и поиск негативных стимулов, от которых лучше держаться подальше.

Нейроанатомически эти системы представлены в области лимбического мозга и миндалины. Активация импульсов происходит от нижних уровней (гипоталамус пища, бегство) к более высоким. Когнитивно импульсы этих систем контекстуализируются в префронтальной и преорбитальной коре. Окситоцин активирует систему привязанности, удовольствие кормления, в равной степени он отвечает за романтические компоненты эротического влечения. Тестостерон же активирует систему нападения – бегства, агрессивные компоненты влечения, желание проникать в Другого, болезненные удовольствия секса. Окситоцин участвует в возбуждении, дофамин участвует в переживаниях сексуального наслаждения и поиска объекта удовольствия. В системе нападения-бегства,как  мы видим, представлены сложные аффекты гнева, страха, зависти. Эротическая система отвечает за возбуждение кожи и слизистых отверстий, их способность реагировать на давление и реакции на фрикции. Долгое отсутствие матери приводит к снижению интенсивности и угашению детской мастурбации.

Лапланш и его последователи и коллеги, отмечали, что мать бессознательно сексуально стимулирует младенца, активируя эротическую систему ребёнка, что способствует восприятию её как объекта влечения, и влечение приобретает конкретный объект. Возбуждение, направленное на мать, свойственно обоим полам, но у девочек тормозиться. Важна и прерывистость отношений с матерью, когда она то появляется, то исчезает («дневная» и «ночная мать» в терминах французских авторов). Поэтому сексуальность приобретает свойство подразнивания, с обещанием отсроченного удовлетворения. Это хорошо заметно на примере возбуждения при виде постепенного обнажения в процессе стриптиза. Мельцер описывает эротическое возбуждение к телу матери как первичный эстетический источник восприятия красивого. Женщин возбуждает, когда на них смотрят, это результат идентификации с матерью, мужчин же больше возбуждает, когда они сами смотрят, им более вуайеристский компонент присущ. Все это развитие осложняется двумя дополнительными аспектами. Первый аспект -фрустрация ранней привязанности к матери, когда доминируют негативные системы ,и происходит ранний сдвиг влечения на отца. Это ведёт к формированию  мужской гомосексуальности ,либо серьёзному торможению сексуального возбуждения.

Также при наличии подавляющей доминирующей матери влечение тормозиться, что мы видим в случае тяжёлой патологии. В ранних отношениях с матерью младенец открывает эротизм в форме желания видеть мать, желание быть увиденным, желания сосать и кусать грудь как прообраз слияния с матерью и проникновения в неё. И ещё один процесс раннего детства прдставляет собой  интернализацию объектных отношений в виде интеграции жёсткого разделения абсолютно хороших и абсолютно плохих объектов.

Всякое аффективное взаимодействия матерью приводит к формирования аффективных воспоминаний, хранящихся в гиппокампе. Это интернализованные аффективные следы диадных отношений. Происходит разделение хороших и преследующих объектов в аффективной памяти. Постепенно эти аспекты интегрируются, что приводит к целостному интегрированному себя и других людей. Постепенно мать воспринимается как отдельный объект, находящийся, к тому же в связи с отцом. Эротические импульсы приобретают направленного влечения на родителя противоположного пола и побуждают к соперничеству с родителем своего. Соперничество  с родителем совего пола амбивалентно сочетается с желанием подчиняться и подражать, восхищаясь родителем. Чувства к родителям противоположного пола также амбивалентны, так как само неудовлетворенное желание порождает фрустрацию. В случае нормы амбивалентность переносима, при патологии расщепление сохраняется.

3

4

На этот процесс  влияет  генетически детерминированная гиперактивность систем негативных аффектов, вызванная недостатком серотонина. Тогда, допустим, мальчик сохраняет расщепление между идеальной и ужасной матерью, и он всегда будет искать идеальную женщину. Также сохраняется зависть к родительской паре. В норме ребёнок стремиться нарушить интим родительской пары. Но родители препятствуют ему в этом. Желание это определяет удовольствие при наблюдении совокупляющейся пары. Желание публичного секса и эксгибиционизма определяется в таком случае символической местью родительской паре за исключение из связи. Столлер, изучая порноактеров, обнаружил в их анамнезе серьёзные детские сексуальные травмы. При оптимальных обстоятельствах узнавание личности родителей приводит к формированию способности восхищаться ими, и также к способности к зрелой идеализации. Завершается этот процесс в подростковом возрасте, когда дозревает суперЭго, и возникает потребность в сепарации и перенаправлении влечения вне семьи. Соответственно, подросток должен преодолеть инфантильные запреты на секс. Неспособность к этому ведёт к серьёзной патологии. Одной из характеристик зрелой сексуальности является способность к влюбленности, в структуре которой есть сильный страстный компонент. Мы говорим о сумме эротического возбуждения, привязанности и восхищения Другим. Если это желание удовлетворяется в подростковом возрасте, это создаёт условия для открытости и свободы выражения, как это описывал Батай.

Еще более тяжёлый эффект оказывает опыт ранней агрессии со стороны матери, это ещё более серьёзно повреждает качество жизни, чем эдипальное торможение. Это приводит к тяжёлым нарушениям невротического пограничного, нарциссического и ещё более глубокого уровня.

5

 

ДИАГНОСТИКА СПОСОБНОСТИ К ЛЮБОВНЫМ ОТНОШЕНИЯМ

По-разному стоит задавать  вопросы о сексуальных и любовных отношениях подростку и 40 летнему человеку, но, если уже в 20 лет человек при ответах на вопросы о том,любил ли он кого-либо отвечает “не знаю!”, это уже указывает на проблему. Также, если все случаи любви не взаимны, или пациент вообще не интересовался любовью. Всякий человек, заинтересованный в любви, в норме всегда найдёт себе партнёра, всегда, в любом возрасте.Если все время партнёры якобы не те, это тоже его проблема. Если не ясна ориентация, то помогает исследование мастурбаторных фантазий и сексуальных сновидений. Если мы видим постоянно меняющиеся предпочтения, стоит обратить внимание на проблемы идентичности.

Теперь о проблеме перверсий или парафилии, как их сейчас называют, так как термин извращения читают уничижительным. Мы интересуемся вопросами сексуального возбуждения, возрастает ли оно в процессе секса, и получается ли в этом процессе оргазм. Джойс Мак Дугалл, аналитик французской школы, указывает что садистические, мазохистические, вуайеристский, эксгибиционистские, фетишистские и гетеро- гомосексуальные аспекты сексуальности присутствуют в структуре нормального сексуального возбуждения. Проблематичными эти элементы становятся, если без них невозможно достижение оргазма.

Так одна пациентка могла достичь оргазма только при заламывании рук, реализуя мазохистические фантазии, а другой пациент получал оргазм, лишь нюхая туфли женщины. Он так идеализировал свой фетиш, и настолько обожествлял именно это форму секса, что я уже стал сомневаться в себе).

Степень тяжести и прогноз перверсий или парафилий зависит от структуры личности. Но вот садистическая перверсия почти всегда опасна для жизни и здоровья. Лучший прогноз на невротическом уровне, у пограничных сложнее, и совсем сложно достичь эффекта у нарциссических или асоциальных личностей. Иногда мы видим случаи вообще за пределами человеческого взаимодействия. Так, один из пациентов получал оргазм только при дефекации на него женщины, при одноврменной проводимой им мастурбации. Для этого у него был построен специальный туалет. Другой ,антисоциальный пациент, получал оргазм лишь при мастурбации на крыше, бросая камни в женщин. Этот случай в психотерапии вообще малокурабельный.

У лиц с невротическим уровнем прогноз благоприятный. Пациент у меня такой был, вполне приятный профессор гуманитарий, у него была садистическая перверсия. Он получал оргазм, только если он особым образом звонил в дверь, и его девушка встречая его при входе на коленях, должна была сосать его член, будучи связанной и обездвиженной. Только так он мог получить оргазм. После секса они вместе пили чай, говорили о жизни, и ходили в театр, он что-то советовал ей по жизни. Но так как здесь все изолировано, то прогноз хороший. Повторюсь, если партнёры в паре могут это реализовать,и это просит взаимное удовольствие и их это устраивает, это элементы нормы.

Мы задаем вопросы о совпадении сексуальной практики и мастурбаторных фантазий. Реализуется ли это в жизни или только при просмотре порнографии? Порнография в целом вполне нормальна, но люди, которые проводят много времени за просмотром порнографии, часто имеют проблемы. Часто это попытка сбежать от проблем в реальности. Один мой пациент с нарциссической организацией, имеющий сексуальный промискуитет и часто занимающийся сексом как минимум с двумя женщинами в один день, проводит ещё много времени в сети за этим занятием. За этим скрывается, на мой взгляд, отчаянная попытка найти удовлетворение. Наиболее же частой проблемой является сексуальное торможение, и некоторые пациенты выстраивают настолько асексуальную атмосферу, что терапевт забывает расспросить их об их сексуальности во время структурного интервью. Для диагностики важна способность терапевта к контрпереносной диагностике, понимание того, насколько пациент “излучает сексуальные волны”, пытается ли он(она) быть привлекательным(ой) или нет, возбуждает или нет. Терапевт должен быть открыт и свободен, чтобы оценить сексуальную привлекательность клиента. У самого терапевта могут быть формы торможения, связанные с социальным табу, допустим в форме незамечания сексуальной провокативности или торможения у девочек-подростков. Молодые терапевты не смогут оценить сексуальную привлекательность 70-летней женщины из-за эдипальных запретов, мазохистический терапевт-женщина может пережить сексуальное торможение относительно нарциссических, потенциально эксплуатирующих мужчин.

Качества терапевта, необходимые для работы с сексуальной проблематикой:

6

Вначале важно представить, как жил бы пациент, не имея этой патологии?  Это необходимо для того, чтобы заметить те места, где присутствует торможение, препятствующее раскрытию потенциала клиента. Важно также представить это и применительно к сексуальной жизни, что требует от терапевта способности к некоей сексуальной свободе. Идеально, когда у терапевта имеется полноценная и удовлетворяющая его сексуальная жизнь. Это также внутренняя свобода переносить фантазии в отношении пациента, без как отреагирования их с пациентом в действиях с одной стороны, так и без торможения, с другой, чтобы иметь возможность использовать фантазии как диагностический инструмент контрпереноса.

Вот пример из моей практики: когда я ещё учился, у меня была молодая пациентка, у которой недавно умер отец, в глубоком траур и депрессивную после этого. У неё был глубокий вырез декольте, а я старался туда не смотреть. Она переехала в другую страну и написала мне моё письмо, где она призналась, что у неё были эротические чувства, но она в них никогда не призналась бы мне, так как видела, что я не тот человек, с которым это можно обсуждать. А ведь я это чувствовал, но не принёс в контакт с ней! Сейчас я всегда обращаю внимание на подобные сигналы и обсуждаю их с пациентом, обращая внимания на противоречия: “…хотя Вы в трауре, но при этом надели платье с декольте, что Вы пытаетесь мне этим сказать?”

 Ответы на вопросы из зала о диагностике диффузии гендерной идентичности:

Проблемы с ядерной гендерной идентичностью вызывают трудности с выбором партнёра, дополнительно запутывая человека. Такие люди серьёзно несчастливы, входя в противоречия между телесным обликом и собственным желанием. Операции и гормональная терапия относительно помогают в таких случаях, иначе они страдают от трудностей в сексуальном поведении, выбора социальной группы, иначе начеку. и.т.д. В других случаях, когда человек вдруг меняет ядерную гендерную идентичность, речь идёт скорее о тяжёлой диффузии идентичности, сочетающейся с дипольным или предетальным торможением сексуальности, в этом случае важно лечить тяжёлую личностную патологии.

 Пример неудачной терапии: мужчина 45 лет, гомосексуал, переодевался в женскую одежду как трансвестит. Он был крайне успешен как трансвестит, его выбирали, но захотел стать женщиной. В результате операции и гормональной терапии он стал женщиной. После этого он стал чувствовать нехватку своего пениса, испытывал отвращение к влагалищу и впал в депрессию. Пока он страдал от депрессии, никто не хотел его оперировать. Мы пытались лечить его в нашем институте-антидепрессантами, и я лично курсом интенсивной терапии. Выяснилось, что он страдает тяжёлым нарциссическим расстройством, и хотел бы принадлежать к двум полам одновременно, завидуя возможностям каждого из них, и ненавидя женщин за их возможности. Базовая фантазия нарциссических личностей о принадлежности к обеим полам в своей реализации провалилась, и он впал в тяжёлую хроническую депрессию, ушёл к другим психиатрам, безуспешно лечился электрошоками, и это случай представляющий пример неверно понятных показаний к лечению.

Другой пример вполне успешной терапии. Девушка, 20 лет, с бисексуальным промискуитетом, запутавшаяся в выборе предпочтения. Несмотря на высокий уровень интеллекта было инфантильным, и был установлен диагноз инфантильной истерической личности. Я выступал супервизором этого случая, и терапевт проводил с ней перенос ориентированную терапию. Терапевт занял чётко позицию, что он ничего не советует, и в процессе терапии она сама может определиться в своей ориентации. Она была хаотична в отношениях, но испытывала оргазм. В переносе она проецировала в терапевта фигуру сурового садистического всемогущего отца. Выяснилось, что в целом её привлекают сильные мужчины, но в процессе их общения, как только появлялся риск контроля с их стороны, она начинала сильно пугаться и избегать их. Либо вела себя инфантильно, делая отношения невозможными. У неё появлялась регрессивная мазохистическую реакция как защита от обесценивания. В процессе терапии она смогла встретиться с мужчиной, с которым выстроила длительные успешные отношения. Это позволило четко определить ее гетеросексуальную идентичность. Этот случай показывает, что то, что казалось проблемой ядерной гендерной идентичности, оказалось проблемами общей диффузии идентичности. Мастурбаторные фантазии этой женщины отражали чувство свободы, привлекательности и соблазнительности для всех. А в реальности она была зажатой и одинокой, в то время как её подруги в последние пять лет создавали семьи и выходили замуж.

Фантазии мужчины предполагали его привлекательность как для мужчин, так и для женщин, нарциссического великолепия и обладания фантазийными  преимуществами обеих полов.

 

Уровни сексуальной патологии

Изначально кирпичики взаимодействия с матерью находятся в разделённой форме – абсолютно хорошие и абсолютно плохие. В норме достигается интеграция этих образов самого себя и репрезентаций других. Невротический уровень характеризуется высоким уровнем интеграции, однако некоторой ригидностью, как допустим, при истерической, обсессивной и депрессивно-мазохистической структуре характера. Интегрированы любовь и ненависть, так как доминировала любовь, ненависть к матери не была избыточной. Преобладающей проблематикой невротического уровня является эдипальные конфликты. Если на первых годах жизни доминировал преследующий сегмент опыта, сохраняется расщепление и диффузия идентичности, и это характерно для пограничного уровня. Здесь развиваются серьёзные личностные расстройства: гистрионное, нарциссическое, параноидное, шизоидные и шизотипические расстройства, ипохондрия. Для них характерно сочетание эдипальных и доэдипальных конфликтов. В случае нарциссической личностной структуры развивается грандиозная Самость(SELF), которое конструируется из идеализированных аспектов Я и значимых других. Оно даёт ощущение безопасности, но человек лишен интернализованных репрезентаций значимых других, которые обесценены, что формирует чувство одиночество и жажду подтверждения своей грандиозности в форме восхищения и одобрения. Возникает хроническое чувство пустоты, неспособность любить, которую они замещают сексуальными отношениями. В тяжёлых случаях развивается асоциальная личность с опасным поведением, либо полное торможение сексуальности. Тяжёлые агрессивные фантазии повреждения проникают во все сферы сексуальной жизни и иногда полностью блокируют ее. Чтобы провести диагностику важно оценить, как сексуальность, так и любовную жизнь.

Диагностика уровня проблематики

Основные точки диагностики:

  1. Природа сексуального поведения;

2.Качество объектных отношений;

3.Степень интеграции СуперЭго;

4.Степень интеграции инфантильной сексуальности;

7

В качестве оценки объектных отношений мы оцениваем восприятие себя, и других- оно интегрировано или хаотично? Для оценки интеграции СуперЭго мы узнаем присутствует ли нормальная совесть, мораль, либо преобладают ригидные запреты, хроническое чувство вины и периодически нарушаемые социальные нормы. А также то, интегрированы ли элементы инфантильной сексуальности в текущую половую жизнь или они стали ригидными и проявляются в отщепленной форме перверсий. Важна и контрпереносная диагностика: основное правило состоит в том, что если сексуальные импульсы вытесняются, то они отсутствуют в контрпереносе, если они подавляются, и пациент не хочет говорить о них, то они ярко представлены в контрпереносе.

Если пациент проецирует сексуальные чувства на психотерапевта при помощи проективной идентификации, то он это легко почувствует. Существует два типа реакции на это: первый, если это прямое выражение любовных и сексуальных чувств, то психотерапевт сам испытает сильные сексуальные чувства. Важно уметь их выдерживать, не подавляя и не действуя из них.Иногда же за подобным поведением выражения сексуальных чувств пациента скрывается агрессия. Пациент активно пытается соблазнить психотерапевта, чтобы таким образом подчинить его, что свойственно людям со злокачественным нарциссизмом. Терапевт реагирует на это скорее страхом и тревогой. Так одна пациентка требовала от терапевта поцеловать её, а когда он отказался, полезла сама и порвала рубашку. Другой пациент, гомосексуал, показал терапевту гетеросексуалу эрегированный член, ввергнув его в ступор. Защищаясь от сексуальных импульсов, пациенты также проявляют их в регрессивной форме детской требовательности к любви и вниманию со стороны терапевта. Это маскирует истинные позитивные сексуальные чувства. Если мы видим полное устранение всякой чувственности, это указывает на преобладание в раннем опыте агрессивного опыта. Это не зависит от возраста пациента. Кажется, что секс здесь отсутствует. Если психотерапевт сам не поставит этот вопрос, то пациент так и останется замороженным. Если же вопрос поставить, то пробудиться инфантильная форма сексуальности в виде примитивных садомазохистических фантазий, которые важно научится переносить. Характеристики сексуальной патологии на разных уровнях организации:

Проблематика невротического уровня организации личности

На невротическом уровне организации мы видим зрелую сексуальность, способность к теплоте и глубине отношений. Проблемы касаются сексуального торможения, они изолированы от других проблем в жизни, где пациенты, как правило успешны. В качестве примера приведу мужчин с импотенцией в супружеских отношениях, при наличии её в отношениях вне брака. Другим частым симптомом является преждевременная эякуляция в течении 2-3 минут после начала акта, либо задержка эякуляции в течении 15 и более минут. Такое выборочно торможение может выражаться в отсутствии оргазма при вагинальном сношении, тогда как при оральном сексе оргазм возникает достаточно легко. Полная неспособность к эрекции может быть связана с органическими причинами (дефицит тестостерона, сахарный диабет, приём антигипертензивных). Но такие случаи составляют, как правило,10% от всего числа. Комбинация психотерапии и секс-терапии даёт успешные результаты.

У женщин сексуальное торможение проявляется на невротическом уровне в форме вагинизма и диспареунийи, спад возбуждения в ходе акта, либо оргазм хорошо достижим при мастурбации и отсутствует во время полового акта. Полное отсутствие сексуального возбуждения характерно лишь для глубоких уровней. Женщинам в норме требуется ” учебный период” для формирования оргазма, и это не является сексуальным торможением. Также часто женщины на невротическом уровне испытывают проблемы с оргазмом в отношении тех, с кем существует привязанность и нежность. Здесь мы часто наблюдаем мазохистические тенденции, в норме. У мужчин мазохистические опыты чаще встречается как перверсия. У женщин часто встречается мазохистический промискуитет, когда они переходят из одних неудачных отношений в другие, что косвенно отражает вину за сексуальные отношения, имеющую эдипальное природу.

Мазохистическое поведение у женщин проявляется и в форме крайне неприятного и неудачного первого сексуального опыта, как будто нужна расплата страданием за секс. Либо в форме мастурбаторных фантазий со сценами унижения или изнасилования. Либо влюбленностью в недоступных людей, идеализированных и недостижимых, с которыми отношения потенциально невозможны. Либо отвержением хороших людей и выбором невыносимых. Это очень распространенные проблемы, отражающие чувство вины за эдипальную “измену” родительской паре, или более хороший, чем у родителей,  секс.

 Важно отличать мазохистический и нарциссический промискуитет. При первом любовь всегда связана с принесением себя в жертву, для нарциссизма характерна быстрая влюбленность и быстрое разочарование, после завоевания, неспособность к любви и долгим отношениям. Прогноз терапии лучше при мазохизме. Иногда мазохистические сценарии бессознательно разыгрываются парой. Например, в случае хронических финансовых сложностей в семье. Вы наверняка встречали пары идеально подходящих друг другу людей, тратящих все свое время на мелкие и глупые ссоры, вместо того, чтобы насладиться друг другом. В терапии такие наклонности пациентов проявляются и в отношениях с терапевтом, которого загоняют в роль постоянного ресторатора и ограничителя. Важно отличать переносную любовь, когда пациенты с невротической структурой могут выражать свою любовь и идеализацию с терапевтом. Это неизбежно заканчивается разочарованием и переносом любви вне терапии. Чаще это когда пациентка женщина, а терапевт мужчина, так как социальная шкала власти благосклонна к мужчинам. При идеализации мужчиной женщины терапевта, он чувствует себя как маленький мальчик и активность смещается на других лиц. У нарциссических пациентов вначале все наоборот, они не развивают эдипальных чувств, воспринимая их как зависимость и унижение. Их появление возможно в конце терапии.

Любовь в переносе может быть проработана и разрешена. У мазохистических пациентов возникает трудность завершения терапии, так как переносная любовь безответна, что соответствует их бессознательной потребности. От неразделенности любовь мазохиста только разгорается ещё больше. В норме при отсутствии ответа она угасает. Как пример терапевт указывает клиентке на связь с невозможным и непривлекательным мужчиной. Пациентка прекращает эту связь, и влюбляется в терапевта. Он естественно, не отвечает взаимностью. Пациентка чувствует себя преданной, возвращается к мужу, и во всем обвиняет во всего терапевта. Иногда пациенты говорят о разрушительных отношениях специально незаметно, чтобы затем обвинить в нечуткости.

Особенностью проблем невротического уровня является бессознательная вина за сексуальные отношения, связанные с эдипальной ситуацией. Она влечет за собой плату за сексуальные отношения и лишение отношений сексуального компонента. Мы помогаем разрешить эту вину и принять свою сексуальность.

Проблемы пограничного уровня личностной организации

Для пограничного уровня организации личности характерна высокая степень сексуальной свободы при сопутствующих проблемах диффузии идентичности. Мы чаще наблюдаем сексуальный промискуитет с незрелыми и хаотичными, расщеплёнными отношениями. Чувства могут быть направлены на нескольких людей, но также в них может чередоваться любовь и ненависть. Сексуальные чувства здесь используются также для достижения зависимости и бунта против нее, реализации потребностей во власти и доминировании. Сексуальный промискуитет здесь направлен на поддержание зависимости, и может происходить смена ролей, так как отсутствует интеграция образов себя(репрезентаций) и объекта.

Например, пациент стремиться к сексуальному опыту, а на самом деле хочет привязанности и зависимости. Например, пациентка с такой динамикой, провоцирует сексуальную близость, но потом начинает нападать на молодого человека, и затем отказывает ему, идентифицируется с фрустрирующией матерью и проецирует в молодого человека свою зависимую и нуждающуюся часть. Быстрая смена ролей присуща пограничной личностной организации. При этом пациентка проецирует непереносимое чувство вины на молодого человека, обвиняя его в том, что он портит отношения, например, вспомнив, как он что-либо не купил ей в магазине,в постели во время занятия сексом. Здесь наблюдается смена идентификации преследующего и преследуемого аспектов Я. Наблюдается сочетания эдипальных и доэдипальных конфликтов, и сексуальная свобода сочетается с хаосом отношений, чередование глубокой любви и столь же интенсивной ненависти.

Вот клинический  пример, иллюстрирующий эту динамику чередования эдипальных и доэдипальных конфликтов: женщина, немного после 30 лет, вовлечённая в отношения с любящим её мужчиной, которого она тоже любит и хочет выйти замуж. Она ранее прервала отношения из-за бурных эмоциональных всплесков. Этот мужчина её любит и терпит. Но и здесь она устраивает бурные сцены ревности при любом взгляде на других женщин, орёт так, что прохожие оборачиваются, не контролирует себя вообще. Эти припадки ярости так пугают мужчину, что он уже сомневается. У неё холодная садистическая мать, подавляющая и обесценивающая покорного ей мужа, утверждающая что мужикам нельзя верить и все они ленивые козлы. Пациентка вовлекла в свой успешный бизнес и мужа и мать, но мать контролирует процесс и пытается также обесценить роль супруга женщины в бизнесе. Снаружи ситуация ясна: так мать настраивает дочь против жениха, пытаясь подорвать отношения дочери и обесценить жениха в ее глазах. У пациентки чередуются хорошая любовь и секс с ним, и периодически ситуация преследования и скандала. В результате они то сходятся, то расходятся, откладывая свадьбу и делая отношения нестабильными. В терапии пациентка жалуется на припадки ярости, хочет избавиться от них, сомневается в психоанализ, просит таблеток, выбирает когнитивно-поведенческого терапевта, чтобы научиться контролировать ярость, обесценивает когнитивно поведенческого терапевта, просит назначить ей анксиолитики и антидепрессанты, не верит в психотерапию, полностью забывая и игнорируя то, что обсуждается на сессиях. Терапевт постепенно распознает фальшивость жалоб, так как в глубине души пациентка чувствует свое право на ярость, так как там, в глубине, она полностью отождествилась со взглядами матери на мужчин, веря ей больше, чем терапевту. В раннем детстве пациентка была не послушна, мать с яростью контролировала её, но подчинившись ей, она с ней идентифицировалась. В своих отношениях она воспроизводила собственную покорность матери и одновременно воспроизводила отношения садистической матери с покорным и раздавленным, обесцененным отцом. В отношении к терапевту она воспринимала его таким же слабаком, манипулируя им и игнорируя все его замечания относительно роли матери. И только после интерпретации этой динамики она отнеслась серьёзно и озаботилась вмешательством матери. Она осознала, что расщепление между любовью и ненавистью проявляется в её отношениях, и в результате отношения стали лучше, а сексуальное влечение ослабло. Как только в терапии достигли интеграции Я, появилась сильная бессознательная вина за более успешные, чем у родителей сексуальные отношения. Отца она любила, но обесценила, когда идентифицировалась с матерью. В результате терапии она отодвинула свою мать от бизнеса, преодолела это расщепление, вышла замуж и смогла иметь успешный секс и стабильные удовлетворяющие отношения с супругом. Психотерапия продолжалась 3,5 года с сеттингом 2 раза в неделю.

Проблематика нарциссической личностной структуры

У нарциссических пациентов прогноз хуже и лечение труднее. У пограничных мы видим хаос на поверхности, в то время как способность строить отношения сохранена. У нарциссов нет сексуального торможения, но нет способности любить и строить отношения. Они во всем хотят быть первыми и лучшими, но не способны быть в по-настоящему глубоких отношениях, используя других для достижения целей и сексуальной эксплуатации. Они пребывают в некотором вакууме, и при этом переполнены бессознательной завистью. Наличествует тяжёлая фрустрация любви и зависимости в первые три года, что порождает формы патологической зависти. Копменсацией зависти становится какой-либо талант, особенно когда родители используют детей для собственной гордости и демонстрации успеха. Зависть чувство в целом обычное, но у нарциссов зависть интенсивная и присутствует в сознательной и бессознательной форме. Они постоянно смотрят за тем, что есть у других, и обнаруживая, что этого нет у них, они постоянно бессознательно стремятся это разрушить, либо испортить. У пограничных ненависть связана с желанием уничтожить врага как в примере выше. Зависть хуже, так как она направлена на хорошее, то что ты на самом деле ценишь и хочешь получить. Зависть проявляется в неспособности к учёбе. Вот ученик, которому все удаётся, и многое знает и так, испытывает ярость и нежелание учиться по учебнику. Когда его повезли на курорт, он не умея кататься на лыжах, не желая показать это просто отказался от поездки и обесценил её. Другой пациент завидовал женщинам во время секса, и, если она получала большее удовольствие он приходил в ярость, а если меньшее чувствовал тревогу, и неуверенность.

Нарциссические личности не способны зависеть от терапевта, так как это ставит в положение ниже и хуже, чего они не могут вынести. В любовных отношениях они испытывают ненависть к тому, чем восхищаются. Так они восхищаются привлекательными женщинами, но стремятся их обесценить после этого, отреагируя ненависть, порожденную завистью. Иногда они вообще мечтают о принадлежности к обоим полам. Другой пациент очень часто беседу с женщинами интересовался грудь, и даже сидя в кофейне с одной женщиной, испытывал ярость, если не завладел женщиной с большЕй грудью, проходящей мимо. У него была гиперчувствительность сосков и фантазии об отрезанной и окровавленной груди. Они быстро влюбляются, легко заводят отношения, но как только связь устанавливается, они теряют интерес, и все равно остаются одни. Они могут вступать в брак, но это пустые браки, где присутствует нарциссический партнер, проявляющий промискуитет или даже оба члена пары имеют такие черты. Для таких нарциссических пар характерно отсутствие ревности, так как они находятся ещё на доэдипальной стадии. В терапии присутствует сильное сопротивление зависимости от терапевта, так как они хотят сохранять превосходство, чтобы избежать смены ролей и приниженного положения. Часто сравнивают терапевта с другими, то выше и лучше. Пациент завидует способности терапевта к более глубокому эмоциональному опыту. Требуется долгое время, чтобы пациент осознал свою склонность портить то, в чем он нуждается. Нужно время, чтобы осознать стремление к обесцениванию полезного, за этим следует развитие нормального чувства вины и способности ценить то,в чем пациент нуждается. Один мой пациент в течение двух лет терапии, в конце концов осознал, что он обесценивал и пропускал мимо ушей, все что ему говорил, не будучи способным воспользоваться, и тогда почувствовал вину, но на это ушло много месяцев. За этим последовала депрессия, а потом благодарность за то, что я с ним работаю несмотря на это. Изменилось также его отношение к жене, после оргазма, ранее он обычно терял интерес к жене, засыпая, а она все ещё хотела внимания. Он понял, что с женой он делает то же самое, что и со мной. Его тронула теплота жены, и он впервые испытал глубокую благодарность. Такие периоды сопровождаются тяжёлой депрессией и чувством вины, но затем следует улучшение общего функционирования и любовных отношений. Это характерно для успешной терапии.

Наиболее тяжёлыми являются патология СуперЭго, и тяжёлый нарциссизм с антисоциальными чертами. Тогда секс используется как способ доминирования, овладения и контроля. Важно отличать это поведение от поведения антисоциальной личности, при котором прогноз терапии нулевой. Антисоциальная личность характеризуется полной неспособностью испытывать вину, и строить отношения без эксплуатации. У антисоциальных нарциссов способность испытывать вину ещё сохраняется, и есть случаи не эксплуатирующих отношений за пределами сексуальных. Есть ещё более нарушенных пациенты с полностью подавленной сексуальностью, у них выявляются тяжелые шизотипические расстройства, требующие длительной терапии для осознания глубоко вытесненных агрессивных тенденций. По мере их осознания могут появиться простейшие сексуальные фантазии, чаще садомазохистических по содержанию. И затем достаточно длительно происходит развитие эмоциональных отношений с другим человеком. В завершении скажу, что большинство трудностей можно прояснить заметив, что,какая именно область влечения тормозиться.Если есть диффузия идентичности, то лечение будет долгим. В случае нарциссической патологии также необходима для длительной реконструкции способности любить. Если присоединяются асоциальные черты, прогноз сомнительный.

Вопрос о пересечении биологической и психологической компоненты влечения: тестостерон очень важен для системы нападения-бегства, система возбуждения и агрессии объединяется с нежными драйвами окситоцина, стимулируемого материнскими прикосновениями. Фрустрация потребности в материнской ласке в краткий период лишения матери в течении дня, провоцирует агрессивные желания проникновения в Другого, и желание слияния приводит к агрессивному желанию пенетрации. Агрессивные драйвы проникновения порождают чувство вины за агрессивное повреждение жертвы влечения. Агрессивный компонент влечения усиливается в случае сексуальной травматизации. Тогда усиливается боль, страх вина и одновременно возбуждение. Порноактеры часто получаются из травмированных людей. Желание испытывать боль или причинять её партнеру это часть нормальной сексуальной реакции. Проблемой избыточная агрессия становится в случае садомазохистических перверсий. Роберт Столлер посвятил этому большое внимание, сочетая в своих работах аналитические представления и представления культурной антропологии. Также для изучения данной темы рекомендую книгу Батайя ” Эротизм”.

 

 

Основные задачи супружеской терапии

Сегодня мы поговорим о психоаналитическом понимании хронических супружеских конфликтов и супружеской терапии. Существует как минимум, супружеская терапия когнитивно-поведенческого и психодинамического направления.

КПТ терапия это очень рациональный, объективный подход, базирующийся на научных, эмпирических данных, историческом и социально – культурном опыте построения правил семейной жизни. На практике эта терапия может очень хорошо работать.

Я считаю, что полезно изучать психодинамику отношений в паре, и вполне разумно использовать это понимание для интервенции в КПТ подходе, в свою очередь, поведенческий анализ позволяет определить динамику отношений в целом, и определить направление глубинных интервенций. Существуют пары, с которыми лучше работать КПТ, не идя в психодинамику. Поэтому важно чтобы терапевт был знаком как с одним направлением, так и с другим. Я не одинок в такой точке зрения, основатель когнитивной терапии Аарон Бек также согласен с такой точкой зрения, как и Готтман и Готтман, занимающиеся парной терапией, которые хорошо знают подход объектных отношений. Аарон Бек сам хорошо разбирается в психоанализе, и подчеркивает важность такого знания. В моем институте ведущий парный терапевт, Джон Кларкин, уже 30 лет работает вместе со мной, и между нашими действиями нет никаких противоречий. Я расскажу о том, как эти подходы можно сочетать в практической работе.

Для начала расскажу об особенностях психодинамического направления терапии пар. Исторически вопросы традиционного брака подверглись колебаниям, когда отношения пар то находятся в центре общества и другие форрмы репрессированы, такие своего рода пуританские периоды, так и периоды либертарианства, когда традиционный брак воспринимался как ограничение индивидуальной свободы.

С психоаналитической точки зрения, традиционный брак даёт наиболее приемлемые условия для безопасности, воспроизведения человечества, и нормального развития, и это моя устойчивая позиция. С этой точки зрения, выстраивание стабильных отношений, любящих мужчины и женщины для рождения и воспитания детей и с целью построить долгую совместную жизнь- это одновременно источник удовольствия, так и источник конфликтов и разочарований. С ПА точки зрения — это вызов, требующий смелости и риска, чтобы заменить родительскую пару своей, и возможно сделать её даже лучше родительской.

ПА вклад в изучения терапии пар начинался с изучения супружеских конфликтов. Фрейд сначала изучал психопатологию, а потом перешёл к вопросу нормы. Так же и Тэвистокская клиника начинала с изучения конфликтов, двигаясь к пониманию нормы. Основы психоаналитического понимания супружеских конфликтов заложил Генри Дикс в 1963 году в своей книге, переизданной после его смерти в 1978 году. Высказанные им идеи лежат в основе моего подхода с некоторыми дополнениями. Одной из главных идей Дикса являлось предложение оценки пары по трём основным параметрам или критериям.

8

Первый параметр — это социокультурная адаптация и система ценностей. Так, культура семьи в мусульманском обществе будет существенно отличаться от культуры семьи в странах современной демократии. Например, в иудеохристианских религиях законный брак имеет большую символическую нагрузку для узаконивания отношений. Пары живут без брака счастливо, но как только решают пожениться, что-то начинает портится. Мы рассмотрели измерение социокультурной адаптации, куда включены совместные ценности и идеалы, базовые убеждения.

Второй параметр оценки — это ожидания супругов относительно совместной жизни.Здесь большое значение имеет опыт родительской семьи. Как проводить время, как принимается решения, кто именно их принимает, кто зарабатывает, то дома сидит, и.т.д. Эти модели идут из родительских семей супругов.

Третий параметр составляют бессознательные динамики отношений. Повторяющиеся паттерны или схемы, повторяющие паттерны в отношениях с родителями. Дикс считал, что сексуальные конфликты — это следствие психосоциальных, мы же придаём им приоритетное значения. Мы предполагаем, что за всеми параметрами Дикса стоит бессознательная динамика участников пары.

Дикс считал, что конфликты в парах связаны с бессознательной активацией неразрешенных конфликтов родительских семей участников пары. Хронические конфликты неразрешенные в родительских семьях участников пары, могут проявляться и на уровне противоречий системы ценности или взаимных ожиданий, или сексуальных конфликтов и проявляются здесь и сейчас. Генри Дикс утверждает, что, если в паре согласованы все три параметра, пары устойчивы и гармоничны. Если все три параметра не согласованы, то скорее всего пара разведется, если же конфликт в одной двух областях, то это пара сохранится, но возникнут хронические супружеские конфликты. Эта простая схема позволяет прогнозировать динамику пары.

Первый способ проявления конфликтов — это выбор партнёра. Например, у женщины очень властный и доминантный отец, и она выбирает застенчивого и милого не доминантного партнёра с элементами сексуального торможения. Если отношения в семье хорошие, то могут выбирать кого-то похожего на родителей. Но и в случае плохих отношений, могут выбирать похожего, чтобы символически переиграть ситуацию, найдя возможность построения других отношений с такой фигурой своего прошлого.

9

 Второй механизм — это активация примитивных защит в форме проективной идентификации, расщепления и отыгрывания. Например, дочь властной матери бессознательно отождествилась с ней, но сознательно подобного в себе не выносит, проецирует на мужа агрессивность, он начинает так реагировать, и она проявляет агрессию в ответ как бы Защищаясь от него.

Следующие механизмы — это расщепление и отыгрывание, и я проиллюстрирую это примером. Расщепление может быть связано с бессознательным запретом на секс, когда любой обычный секс женщина воспринимает как секс с отцом. Но в необычных условиях, например, под влиянием ссоры сексуальное торможение снимается. Или не может заниматься сексом с мужем, а вне брака все довольно хорошо и с удовольствием. Итак, проблемы отношений этих трех измерений связаны с неразрешенными бессознательными конфликтами родительских семей. Каждый член пары несёт скрытые конфликты и устанавливается равновесие, прорывающиеся в конфликтах, и проявляющееся актуальными симптомами.

10

Одним из них является преждевременная эякуляция.

Второй признак —утрата нежности и любви, что подталкивается одним из участников пары. С одной стороны, женщина провоцирует на проявление злости, а затем требует подтверждение любви, а муж, застряв в чувстве, уже не способен это выразить, и так далее по спирали.

Третий симптом — это доминирование и подчинение, когда один из членов пары подавляется другим, и периодически бунтует, воспроизводя в отношениях садомазохистическую динамику.

Четвёртый  признак —сексуальное отыгрывание с неверностью и адюльтером. Случаи, когда неверность связана с конфликтами в паре стоит отличать от случаев проявления нарциссической проблематики одного из участников пары.

Пятый симптом —жестокость в паре. Как правило речь идёт о злокачественном нарциссизме или садизме одного из членов пары, а второй является мазохистом. Так муж и жена играли в свои опасные сексуальные игры, и она с завязанными глазами, нанесла ему ранение в область сердца, он чуть не умер, а её посадили в тюрьму, но он мазохистически сохранил преданность ей, и ходил со своей мамой к ней в тюрьму, навещая ее. Причём первый муж этой женщины также умер при невыясненных обстоятельствах. Мы поставили ему условие расставания с ней перед началом лечения.

Шестой симптом — это уход. Здесь главная проблема помочь пережить горе оставленному супругу и помочь ему адаптироваться в изменившихся условиях.

Седьмой симптом — это хронический мазохизм одного из супругов. Когда супруг во всем винит себя, он на самом деле скрыто обвиняет партнера, что в свою очередь отражает неудовлетворенность и проблемы в паре. Здесь перед терапевтом стоит дилемма— либо извлечь его из отношений, либо перенаправить отношения в паре, это зависит от того насколько второй партнер готов меняться.

 Ответ на вопрос из зала о детях, воспитываемых в гомосексуальных парах.

Сейчас есть данные, что эти дети развивают нормальную сексуальную идентичность в таких парах. На идентичность влияет избыток или недостаток заботы скорее. Для женщин, обобщенно, более характерна связь между сексуальным возбуждением и любовным интересом, у мужчин же после окончания любовных отношений интерес может сохраняться. Так в стабильных мужских гомосексуальных парах иногда считается вполне нормальным пригласить третьего мужчину для секса втроём, и паре это не угрожает, в то время как лесбийские пары такое не практикуют и возражают против этого. Мы говорили, что женщины раньше более готовы к отношениям, чем к сексуальной, а мужчины наоборот, но есть и исключения. Ниже я приведу пример на эту тему.

Общая структура терапии пары в психодинамическом подходе

Важно чтобы терапевт соблюдал принцип технической нейтральности. Быть готовым помочь паре принять решение: хотят ли они что-то менять, либо напротив, им будет лучше расстаться. Техническая нейтральность — это не равнодушие, а внимательная объективность. Другой важный принцип- глубокая убежденность терапевта в ценности приятной и хорошей совместной жизни, вера в то, что это возможно. Если терапевт в этом сомневается, то у терапевта могут возникнуть проблемы в консультировании пар. В этом случае жизненный опыт терапевта имеет значение, как в психоанализе, так и в КПТ. Это также способность видеть пару как единое целое, так и каждого члена по отдельности. Целостная оценка пары занимает от двух до четырех недель, при условии плотного сеттинга. Когда мы работаем с парами, мы начинаем с выяснения основных проблем повседневной жизни, либо сексуальной жизни. Мы сначала принимаем пару в вдвоем, а затем каждого по отдельности в течении недели, чередуя парный сеанс 1,5 часа и по 45 минут на каждую индивидуальную встречу. Во время общей сессии мы стараемся дать каждому из супругов высказаться по проблеме минут по 15, затем резюмируем и просим их в свободной манере провести совместное обсуждение.

Клинический пример вмешательства

К нам обратилась женщина, врач- интернист, весьма успешная в практике, которая будучи в возрасте 48 лет, влюбилась в мужчину и решила выйти замуж. Ее жених,55 лет, тоже весьма привлекательный и успешный. Она впадала в ярость, а он не мог понять почему она злится. Сначала пришла она, а потом её жених, миллионер, известный меценат. Он в своей семье всегда легко обходился с деньгами, их всегда более чем хватало. Она же происходила из бедной семьи, где привыкли экономить и беречь деньги, и то их не всегда хватало. Вот такой историко-культурный контекст этой пары. Проблема состояла в том, что несмотря на то, что они были влюблены, она больше хотела быть рядом и обниматься. А он был более дистантный. Из-за деловых совещаний он мог отменить совместные походы в театр. Это её бесило, и он не мог понять почему. Его же первая супруга была контролирующей и доминантной, из-за чего они собственно и развелись, и он надеялся, что в этом браке то все будет по-другому. А тут такое снова стало происходить, что его сильно обеспокоило. Когда я их принял впервые, я спросил их о ценностных конфликтах. Он протестант, а она из ортодоксальных иудеев. Тут вроде проблем не было. В области взаимных ожиданий они все же были. Она как занятой врач, вынуждена была жестко планировать, он же гораздо более свободен в планировании времени. Сексуальная жизнь у них была очень свободной и разнообразной, они практиковали все виды секса, оральные, анальные и генитальные контакты. Женщина добавила, что несколько раз они приглашали для секса её хорошую подругу. Я задал вопрос -не хотели ли бы их пригласить ещё и мужчину третьим?Такая постановка вопроса их шокировала и ввела в ступор. Хотя о приглашении подруги они говорили легко и свободно.

Во время индивидуальных сессий мы задаем вопросы об их прошлом, пытаясь выявить ведущий конфликт. Так, у мужчины был сдержанный, слегка робкий, но вполне сильный и уверенный отец. Мать была доминирующей и подавляющей, супруг её терпел, но немного сдерживал, когда она перегибала палку. И пациент, будучи единственным сыном имел с матерью хорошие отношения, зная, что в случае чего, отец его защитит. Пациент был весьма привлекательными мужчиной и пользовался вниманием женщин. Первая его жена очень напоминала его мать, сначала ему это нравилось, а потом она стала очень требовательной, их отношения ухудшились, и при разводе она затребовала шантажом намного большую сумму, и она «отжала» у него несколько миллионов. Поэтому он со страхом и яростью реагировал на любые признаки финансовой эксплуатации. От этого брака у него был 20 летний сын, который лечился у известного терапевта из-за проблем с психикой.

История невесты другая. Она не помнит раннего детства, что указывает на тяжёлое вытеснение.Ее мать могла неожиданно взорваться, орать и плакать по полчаса, и все дети-она сама, ее брат и сестра должны были извиниться не известно за что, и отец поддерживал поведение матери, требуя извиниться перед матерью. Мне стало интересно, насколько это правдиво описана картина. Я спросил её об этом. А пациентка сказала, что прямо сейчас в ссоре с ней, потому что не смогла купить ей лекарство. И сказала- если хотите я позвоню ей, и об этом скажу прямо сейчас. Она позвонила и предупредила, что находится на сеансе психиатра, несмотря на это, мать полчаса орала в трубку, ничего не замечая и не обращая внимания на контекст.

Мать ее была абсолютным диктатором, запрещала приглашать друзей в гости, и это закончилось только когда пациентка уехала в колледж учиться. Спустя несколько лет она смогла создавать отношения с мужчинами, но приняла решение никогда не выходить замуж, у неё установились отношения с подругами, которых она иногда приглашала для секса втроем, но это не помешало ей влюбиться и все же принять решение о совместной жизни. Она была гордой и независимой и не хотела зависеть от жениха, подчеркивает, что в помощи его не нуждается. Их доходы сильно различались и ей сложно было принять, что она будет способна легко распоряжаться деньгами, в отличии от родительской семьи. Меня удивил тот факт, что пациентка была беременна ещё до встречи с женихом, приняв решение сделать это от донора спермы, тщательно изучив генетическую историю донора, забеременев двойней. А потом встретила уже этого жениха и он готов был это принять. Я пришёл к заключению о том, что главная причина конфликта— это тяжёлая агрессия пациентки, и сделал акцент на индивидуальных встречах с ней.

С динамической точки зрения мужчина искал такую же сильную женщину, как его мать, но теплую и любящую. Но когда она проявила ярость, он растерялся и стал отстраняться также, как и его отец, но в отличии от отца не смог это выносить. Она бессознательно отождествилась со своей матерью и стала вести себя как мать, даже на сеансах, почти также как я слышал по телефону. Она впадала в ярость, когда её жених ей не подчинялся, также как мать её требовала этого от её отца. Нападая на жениха, она фантазировала, что он её якобы не любит. Это была рационализация, за которой стояла глубокая ненависть к отцу, который не смог защитить её от матери. Выяснилось, что приступ ярости случался с ней ровно перед тем, когда брак мог состояться, допустим, при заключении брачного контракта. И она бессознательно саботировала процесс приближения к свадьбе. У них начинались конфликты и это приводило к сексуальному отчуждению. Она родила двойную, жених их усыновление, была назначена дата свадьбы, и в терапии она осознала, что ей нельзя быть успешнее чем её мать, что для успешного брака нужно быть такой же мегерой. Она высказала отцу все претензии за отсутствие защиты и покорность перед безумствами матери. И стала перечить и ругаться с матерью, от чего та сначала пришла в ярость, а затем отстранилась,видимо поняв, что уже не контролирует дочь. Он же, со своей стороны, воспроизводя свою покорность матери, провоцировал невесту на выражение ярости, бессознательно поддерживая её идентификации с её собственной безумной матерью, напоминая отцовское отстранение и отсутствие защиты.

Так в паре активируются конфликты их родительской семьи. Итак, в данном случае основные проблемы были на уровне повседневной жизни, ей требовалось контролировать все, как и её матери. Пригласив в сексуальные отношения подругу, она также бессознательно пыталась саботировать брак.

Также её нежелание брака отражает скорее её нежелание видеть такой же брак, который она видела у родителей. И вот как только она решила вступить в брак, самореализующееся пророчество стало сбываться.

Мы исследуем три области функционирования на общих сессиях, а на индивидуальных сессиях пытаемся выявить бессознательную динамику.Однако сложность состоит в том, что терапевт посвящается в секреты каждого члена пары, и с их позволения может вынести их на общее обсуждение, именно те из них, которые важны для сохранения и поддержания их совместности.

Задачи когнитивно-поведенческой терапии пары

Многие пары не способны к исследованию динамики, из- за острых текущих конфликтов, и тогда более показана КПТ, который позволяет выяснить искажения взаимных ожиданий (экспектаций).

Первое — важно, чтобы оба супруга внимательно выслушали позицию другого, представив себе внутреннюю картину отношений глазами другого.

Второй принцип— определить суть ключевых разногласий в ключевых сферах.

Третий принцип – это необходимость понимания центральных потребностей индивида, которые в первую очередь должны быть удовлетворения, и те, которыми можно пренебречь. КАЖДЫЙ ДОЛЖЕН ПОНЯТЬ, ЧТО НУЖНО ПРОСТО ПРИНЯТЬ, А ЧТО МОЖНО ИЗМЕНИТЬ.

Четвёртый принцип характер не изменить, а вот конкретное поведение изменить можно.

Необходимо уточнить конкретные формы поведения могут быть изменены и в чем состоит поведенческая задача каждого члена пары. Важно чтобы оба партнёра могли говорить о недоверие, при этом они могли честно хотеть улучшить отношения. Такая уверенность во взаимной честности необходима для решения конфликтов, иначе терапия затруднительна. Вообще никто мысли не читает, мы не телепаты ведь, поэтому чтобы потребность была удовлетворена,как минимум, ее надо озвучить. Хочешь цветы к празднику – скажи! То же самое и в сексе – хочешь чего-то – скажи! Не надейся, что партнер догадается! Бывают сферы, где люди чувствуют неуверенность, их важно смело обсуждать это с партнёром, но эти области важно уважать и проговаривать. Допустим, отдельные аспекты внешности, кажущиеся непривлекательными. К таким вопросам относиться сексуальная жизнь, виды секса и предпочтения, ведь в принципе, всегда, в любой потребности можно найти компромисс. Важно уметь высказывать неудовлетворенность без обвинения. Одно дело сказать —«…посмотри до чего ты меня довел!!!», другое дело сказать — я чувствую себя несчастной, можем ли что-то сделать здесь. Обвинение только усугубляет конфликт. Важно чётко установить где чья компетенция кто какие решения и где принимает, чтобы исключить борьбу за власть, чтобы сферы были поделены ясно и чётко. Борьба за власть в паре это вообще признак дисфункции. Важно также научиться просить прощения и научиться прощать. В области разногласий прежде чем переубедить, сначала нужно понять то, на чем базируется точка зрения партнёра.

Если можете сделать партнеру приятную для него НЕОЖИДАННОСТЬ -ПРОСТО СДЕЛАЙТЕ ЭТО!

Я рекомендую книги супругов Готтманов, в которых описаны четыре признака приближающегося семейного апокалипсиса: жена постоянно жалуется, жена постоянно обесценивает мужа, муж, который это игнорирует и муж, который отстраняется. Можете это избежать, сделайте это!!!

УЧАСТНИКИ СЕМИНАРА СЕРДЕЧНО БЛАГОДАРЯТ ОРГАНИЗАТОРОВ СЕМИНАРА, СОТРУДНИКОВ МЕЖДУНАРОДНОГО ПСИХОАНАЛИЧЕСКОГО ЦЕНТРА СЕМЬИ НА КАРПОВКЕ, КОТОРЫМ УДАЛОСЬ ДВАЖДЫ ЗА ПОЛГОДА ОРГАНИЗОВАТЬ ПРОВЕДЕНИЕ СЕМИНАРОВ ДОКТОРА ОТТО Ф.КЕРНБЕРГА В РОССИИ ,И ЛИЧНО ДОКТОРА ОТТО Ф.КЕРНБЕРГА, ЛЮБЕЗНО СОГЛАСИВШИХСЯ НА ПУБЛИКАЦИЮ ДАННЫХ МАТЕРИАЛОВ В СЕТИ!

Источник: http://psymaster.spb.ru/articles

X